Сегодня в рубрике «Чем нас лечат» — контрацептив «Эстеретта», препарат, который предназначен не совсем для лечения. Но это не значит, что он неэффективен или не нужен. Согласно опросу ВЦИОМ и компании «Гедеон Рихтер», 88% российских женщин 18–45 лет хотели бы иметь детей, однако 71% опрошенных не планирует завести детей в ближайшие 5 лет. Причины бывают разные — от недостаточной материальной обеспеченности (у 60% опрошенных женщин в возрасте 18–24 лет) и отсутствия стабильности в жизни (77% в той же возрастной группе) до воспитания уже имеющихся детей (37% женщин 18–45 лет) или ограничений по здоровью. Гормональные контрацептивы для планирования семьи выбирают 23% женщин — это третье место после барьерных методов и прерванного полового акта (хотя эффективность этого способа может варьироваться, в целом его нельзя назвать надежным). За рубежом популярность оральных контрацептивов существенно выше. Неудивительно, что множество женщин в России могли бы заинтересоваться таким препаратом. Разбираемся, что наука говорит о его безопасности и эффективности.
Мифы и реальность — с точки зрения социолога
«Для социологов интересны контексты, потому что никакие явления и процессы не происходят в обществе сами по себе — все окружено разными обстоятельствами», — отмечает Анна Темкина, доктор философии в области социологических наук, кандидат социальных наук Университета Хельсинки, профессор факультета политических наук и социологии Европейского университета в Санкт-Петербурге. По данным опросов, женщины в России в среднем неплохо информированы о методах контрацепции, но редко используют препараты и обращаются к врачам.
Темкина рассказала, что общество пережило три социальные революции, связанные с репродуктивным поведением. Во время гендерной революции начала XX века женское движение добилось политических прав и свобод. Во вторую волну в 60–70-е годы женщины получили больше свободы и автономии, больше внимания к своему опыту и взгляду. В ряде стран это совпало и с контрацептивной «революцией» в обществе, легализацией абортов, развитием гендерных исследований. Третья волна включила больше разнообразных элементов и течений (в том числе постколониализм и антирасизм), но внимание к репродуктивным вопросам никуда не ушло.
В итоге за век сильно изменилась и роль женщин в обществе, и отношение к их правам и свободам. Поначалу жительницы советских республик оказались в авангарде этих изменений. «Когда женщины в СССР смогли работать и получили те права, которых не было нигде в мире, это было прогрессивно. Но это не давало автономии и способности делать выбор. Во многом эта эмансипация служила нуждам государства», — считает Темкина.
В конце 70-х многие страны пришли к ситуации, когда женщины в среднем начинают отношения в 17–18 лет, но рожают детей только в 27–28. Чтобы заполнить эту разницу в 10 лет, и нужны методы, позволяющие регулировать рождаемость. Социолог считает, что контрацепция сама по себе не сокращает рождаемость — она позволяет семье планировать, сколько детей они готовы воспитать и когда. Поскольку детская смертность снижается с развитием медицины и улучшением доступа к ней, количество детей в семье при планировании будет зависеть во многом от стабильности и материальных условий. А вот ограниченный доступ к контрацепции и запрет абортов в разных странах приводили не к безусловному росту рождаемости, а к расцвету нелегальных операций, которые подвергают жизнь женщины опасности. Например, в СССР в конце 50-х аборт оставался популярным способом предотвратить нежелательное рождение ребенка. На одну женщину приходилось до четырех таких операций в течение жизни.
Почему же в России не стали активно пользоваться гормональной контрацепцией, как это случилось в странах Европы и США? По словам социолога, в те годы гормональные препараты считались опасными, а барьерные средства контрацепции были плохого качества. Кроме того, и сами женщины, и врачи не были достаточно информированы, что только подогревало мифы. Некоторые из них процветают и сегодня: о том, что КОК непременно вызывают прибавку в весе, акне или проблемы с волосами. Темкина отметила, что часть женщин в таком возрасте еще не имеет самостоятельного дохода (например, многие студентки), стесняются обсуждать свои вопросы с врачом и идут скорее на интернет-форумы или к подругам.
Часть опрошенных и вовсе смотрят на репродуктивные темы через призму фатализма, считая, что у женщины есть предназначение, от которого не уйти, что наступление беременности нельзя контролировать или что договориться с партнером о предохранении невозможно. Гормональные средства, по мнению социолога, могли бы дать им больше свободы, чтобы распоряжаться этим выбором, даже если от других вариантов их партнер отказывается.
Из чего же, из чего?
Действующих веществ у препарата «Эстеретта» два — эстетрол и дроспиренон. Эстетрол отличается от уже известных форм эстрогена дополнительной гидроксильной группой. Его синтетическая форма добывается из растительного сырья, источником которого стали растения семейства бобовых. «Появлением этой формы эстрогена мы все должны быть благодарны ученым Каролинской университетской клиники в Стокгольме, которые впервые выделили особый тип эстрогена из мочи беременной женщины. Был сделан вывод о том, что эстетрол вырабатывается исключительно гепатоцитами, то есть клетками печени плода беременной женщины. Эстетрол служил маркером, который определял благополучное развитие плода. Потребовалось 20 лет, чтобы понять, какие фармакологические сокровища и тайны кроются за этой особой формой эстрогена», — отмечает Мекан Оразов, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов. В 2021 году новую разновидность эстрогена одобрили к применению Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и Европейское агентство лекарственных средств (EMA). Препарат доступен в странах Европы, в США и Канаде. В конце 2022 года компания «Гедеон Рихтер» объявила о выходе препарата и на российский рынок.
Структура эстетрола
В состав препарата входит также дроспиренон — еще один женский гормон, который давно используется в контрацептивах как отдельно (под торговой маркой «Слинд»), так и в комбинации с эстрогеном (например, под брендом «Димиа»). В комбинации с эстетролом препарат известен в США как Nextstellis, в Европе продается под названием Drovelis, а на российский рынок впервые вышел под названием «Эстеретта».
Согласно общей характеристике препарата, при постоянном применении он защищает от беременности на 99,6%, при этом у 97% женщин овуляция — выход яйцеклетки в маточную трубу после созревания, который дает шанс зачать ребенка, — возобновляется уже в первый месяц после отмены препарата. Как утверждается в обзоре за соавторством М. Р. Оразова в журнале «Женская клиника» (входит в РИНЦ), в 84% случаев у пациенток не наблюдается кровотечений между менструациями к шестому циклу приема препарата. В том же материале говорится, что клинические испытания I и II фазы показали, что эстетрол меньше других контрацептивов влияет на систему свертывания крови, что снижает риск тромбоза.
А вот так выглядит молекула дроспиренона
Как показывает исследование влияния комбинации эстетрола с дроспиреноном на ангиотензин, глобулин, связывающий половые гормоны, а также 12 маркеров гемостаза, эта комбинация минимально активирует свертывание крови и обладает низким риском тромбоза в сравнении с другими эстроген-гестагенными препаратами (хотя авторы рекомендуют провести более масштабные исследования). Другое исследование (также небольшого масштаба) показывает, что препарат не вызывает нарушений гормонального фона организма, и подтверждает данные по минимальному влиянию на ангиотензин и свертывание крови. К похожим выводам приходят авторы и других работ.
Что касается страха прибавить в весе, некоторые исследования показывают, что контрацептивы с дроспиреноном у 66% женщин вызывают снижение веса на 2–3 кг (что объясняется выведением лишней жидкости из тканей организма и нормализацией пищевого поведения).
В списках (не) значился
В англоязычной базе медицинских научных статей PubMed можно найти порядка трех десятков публикаций о комбинации эстетрола и дроспиренона. В основном авторы сходятся во мнении, что контрацептив с такими действующими веществами как минимум не уступает в эффективности аналогам и обладает высоким уровнем безопасности.
Сразу оговоримся: в этой рубрике мы обычно рассматриваем данные о безопасности и эффективности препарата на основе результатов рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний. Но, как справедливо отмечают авторы огромного обзора FDA, проведение таких исследований для Эстеретты (как и для всех контрацептивов) затруднено по нескольким причинам. С одной стороны, обычно целесообразность приема лекарства зависит от того, насколько тяжесть симптомов или болезни перевешивает риски побочных эффектов. А женщины, которые собираются принимать контрацептивы, чаще всего и без препарата были здоровы, поэтому им точно не хотелось бы рисковать (да, эти женщины не хотят детей, но беременность — это не болезнь). В таком случае проверка безопасности препарата должна быть очень тщательной.
С другой стороны, этика не позволяет проводить клинические испытания безопасности, сравнивая контрацептивы с плацебо, ведь женщины в группе контроля рискуют нежелательной беременностью. С третьей — нет и «золотого стандарта» для всех контрацептивов, который можно было бы использовать для сравнения в группе контроля, если плацебо для этого не подходит. Но, если учесть эти ограничения, результаты клинических исследований внушают оптимизм.
Так, по данным многоцентровых клинических испытаний в России и Восточной Европе, в которых участвовало 1313 пациенток в возрасте 18–35 лет, индекс Перля, или число незапланированных зачатий на 100 женщин в течение года, составил 0,47. Таким образом, меньше одного процента женщин забеременело за год использования препарата. В обзоре рассматривались и аналогичные исследования в США и Канаде, проведенные на 1674 пациентках того же возраста, но результаты индекса Перля были 2,65. При этом значение ниже 5 считают достаточным для регистрации контрацептивов. Ученые объяснили такой разброс показателей более строгими требованиями регуляторных органов США к проведению испытаний и более низкой комплаентностью американских женщин в сравнении с европейскими, а также разницей в индексе массы тела: оказывается, препарат менее эффективен, если он больше 30. У женщин с ИМТ от 30 до 35 индекс Перля уже будет выше, что необходимо учитывать при назначении препарата таким женщинам.
Но здесь нужно уточнение: у самого индекса, названного в честь американского биолога Реймонда Перля, тоже есть тонкости. Действенность методов контрацепции сильно зависит от того, насколько правильно их применяют.
Малой кровью: поговорим о побочных эффектах
В уже упомянутом нами опросе каждая пятая женщина среди использующих комбинированные оральные контрацептивы считает главными недостатками этого метода проблемы со здоровьем: набор веса, межменструальные кровотечения, головные боли и повышенный риск тромбоза. Также пациентки беспокоятся, что не смогут забеременеть после отмены препарата или что им будет сложно соблюдать схему его применения.
В заключении FDA и в ряде обзоров также говорится о низких рисках побочных эффектов. Публикация в журнале Drugs гласит, что самым частым побочным эффектом Эстеретты стали кровотечения «вне очереди», однако авторы называют это общей проблемой всех контрацептивов. Тромбоз же за время всех испытаний препарата возник только у двух женщин из многих тысяч, что практически равно базовому уровню в популяции. При этом одна из женщин принимала пятикратную дозу. Так что противопоказанием к препарату станет курение или другие предпосылки для тромбоза — однако медики склоняются к тому, что в целом препарат безопасен.
Результаты третьей фазы клинических испытаний с участием тысяч женщин показывают, что риск побочных эффектов — головной боли и кровотечений между менструациями — составляет 5% или меньше. В другом исследовании, где в анализ включили почти 3,5 тысячи женщин, хотя бы один раз на побочные эффекты пожаловались 28,7%, но они не были тяжелыми или опасными для здоровья. Нежелательные кровотечения вне цикла (на них пожаловались 9,5%) регистрировались чаще всего в начале приема, после чего проходили.
«Ненадежный цикл — это то самое нежелательное явление, когда в середине цикла возникают мажущие выделения, либо после отмены контрацептива отсутствует закономерная менструальноподобная реакция. Число неожиданных, незапланированных менструальноподобных кровотечений, мажущих выделений оказалось достоверно меньше в комбинации эстетрола и дроспиренона в сравнении с другими комбинациями, даже при наличии натурального эстрогена», — комментирует ситуацию гинеколог Мекан Оразов.
InScience.News рекомендует: соотносите пользу и риски
Исследование IPSOS показывает, что в России КОК наиболее популярны среди женщин 20–39 лет. Скорее всего, они и станут основными потребителями такого препарата, если для них важно планирование семьи. Пациенткам нужно понимать, что при достаточно высокой эффективности риск побочных эффектов, пусть и не сильно выраженных, есть у всех гормональных контрацептивов (как и, увы, практически у всех лекарств). Но по сравнению с аналогами комбинация эстетрола и дроспиренона выглядит как одна из самых безопасных. Риски можно минимизировать, если внимательно оценить свои противопоказания и согласовывать прием лекарств с врачом.
Интересно, что гинекологи только в 26% случаев выписывают КОК для защиты от нежелательной беременности. Чаще причинами назначения становятся заболевания или нарушения работы женской половой системы или мочевыводящих путей, в том числе различные нарушения менструального цикла, эндометриоз, а иногда и акне или другие проблемы с кожей.
Более того, одним из возможных показаний в будущем может быть профилактика рака груди — по крайней мере, такие исследования ведутся, хотя в такой терапии препарат пока не применялся. В экспериментальных моделях установлено, что эстетрол может стимулировать гибель злокачественных клеток в тканях молочной железы. Поэтому ученые продолжают исследование эстетрола как потенциального препарата для лечения рака молочной железы.
Подписывайтесь на InScience.News в социальных сетях: ВКонтакте, Telegram, Одноклассники.
