Кто придумал медицинские приборы на магнитных импульсах, какой детектив разворачивается вокруг исследования гонартроза, спасает ли Алмаг от боли и многочисленных нарушений, а также стоит ли с электромагнитной терапией в одном ряду транскраниальная магнитная стимуляция, читайте в новом выпуске рубрики «Чем нас лечат».
Аппарат Алмаг — это перл отечественной физиотерапии. С десяток версий с разными режимами и дизайном, еще больше лет в клинической практике, простой и относительно безопасный (но с прописанными противопоказаниями вместо голословного «можно всем»!) и разброс цен от 5 до 55 тысяч рублей. Самому дорогому аппарату, Алмагу-02 во втором варианте, подвластны около сотни напастей, включая инсульт, стенокардию, психические расстройства, ревматоидный артрит. Разбираемся, что это за аппараты и помогают ли они на самом деле.
Алмаг неограненный
В мире магнитотерапия приносит компаниям более миллиарда долларов в год, и российская индустрия ничуть не отстает ни в размахе, ни в уверенности в себе. Гайморит и простатит, боли и гипертония, пяточная шпора и варикозная болезнь вен, сколиоз и хроническая обструктивная болезнь легких, остеопороз и остеохондроз, атеросклероз и осложнения диабета, геморрой и даже депрессия — львиная доля этого списка разнородных заболеваний и расстройств (как и несуществующее под названием вегето-сосудистая дистония) числится в показаниях одной лишь разновидности Алмаг+, для некоторых есть отдельные аппараты.
Процедуры с электромагнитными импульсами и статическими магнитами распространены в российских поликлиниках, что сразу делает их привычными для пациентов и практически гарантирует доверие. В рекламе Алмага задействован всеобщий любимец, телезвезда и профессор геофака МГУ им. М.В. Ломоносова Николай Дроздов. В другом сюжете он прославляет прибор на видео, говоря о том, что магнитотерапия улучшает кровоток. Этим объясняется основной принцип работы аппарата.
Но как же он устроен? «Аппарат предназначен для проведения физиотерапевтического лечения, профилактических и восстановительно-реабилитационных мероприятий низкочастотным низкоинтенсивным бегущим и неподвижным импульсным магнитным полем взрослым и детям в условиях медицинских учреждений, а также в домашних условиях по рекомендации врача. Аппарат состоит из блока управления (генератора импульсов тока) и излучателя, представляющего собой четыре связанные между собой катушки-индукторы, используемые для воздействия на отдельные части тела», — сообщает инструкция к Алмагу+.
Интересно, почему магнитно-резонансная томография ничего не лечит? Индукция магнитного поля в аппаратах для нее на три порядка выше. Кстати, первые томографы как раз имели магнитное поле, сравнимое с Алмагом, но картинка на них получалась плохая, так как очень слабое поле с трудом проходит сквозь ткани. То, что электромагнитный импульс медицинских физиотерапевтических приборов проникает глубоко в ткани, кстати, тоже не доказано: в клетках наших тканей своих зарядов и импульсов предостаточно, причем за ними установлен жесткий «таможенный контроль». Никакого измеримого эффекта магнитных полей индукцией до 1 Тл (сравнимо с МРТ) на кровоток тоже обнаружено не было, причем этот вопрос закрыли еще в конце 1990-х. Хотя гемоглобин и проявляет едва заметные магнитные свойства (окисленный отталкивается, без кислорода — притягивается), для воздействия нужны на много порядков более сильные магнитные поля. Однако не будем слишком предвзяты: некоторые методы терапии опираются на не до конца изученные принципы, но все же работают. Проверим же данные клинических испытаний.
В списках (не) значился
В плодовитости в плане количества научных статей на сайте компании-производителю не откажешь. Правда, в журналах с независимыми рецензентами и хоть каким-то отбором публикаций негусто. В испытаниях Полимага, опубликованных в предназначенном специально для производителей чудо-устройств «Сборнике статей по применению аппарата ПОЛИМАГ-01», есть группа контроля, которую не лечили ничем. Плацебо для них не применялось, участников испытаний в каждой группе было по 20 (что очень мало), сопоставимых по возрасту и тяжести диагноза (вертеброгенной люмбоишиалгии с нейрососудистым синдромом), если верить авторам. Но и здесь, при огромном риске субъективных интерпретаций и подтасовок, мы видим клиническую эффективность лишь в 59% случаев.
Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.
Другая работа посвящена устройству ТЕПЛОН (УЛЧТ-02). Утверждено исследование неким доктором медицинских наук, проректором ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, что при ближайшем рассмотрении оказывается Новокузнецким государственным институтом усовершенствования врачей, а не органом государственного контроля здравоохранения. В дизайне есть группа контроля, принимавшая лекарственное лечение, но исследование не было слепым. Где статья была опубликована (и была ли) — неизвестно, зато список показаний включает деформирующий остеоартроз, остеохондроз шейного и поясничного отделов, «плеплечелопаточный перпериартроз» (дупликация первых слогов в статье по ошибке), трахеобронхит и затянувшуюся пневмонию (не разделенную по происхождению — а ковид научил нас, что разница важна). Количество пациентов в группах сравнения для каждого из показаний — от 14 до 65, что немного, а возраст и другие их характеристики неизвестны. За общепринятую терапию для сравнения принят «электрофорез калия иодидом» (для больных с бронхитом — «дециметровые микроволны прямоугольным излучателем на корень легких») — вообще не лечение, а еще одна экзотичная физиотерапевтическая процедура, эффективность которой сомнительна. А сравнивать одну неработающую терапию с другой и говорить, что она не хуже, зато с меньшим числом побочных эффектов — это путь в никуда.
Но есть и публикации в рецензируемых журналах (и даже в перечне ВАК) с контрольной группой и плацебо. Например, статья в ежемесячном научно-практическом и публицистическом журнале «Врач». Здесь рассматривается транскраниальная магнитотерапия в коррекции невротических и соматоформных расстройств у родителей, воспитывающих детей с ДЦП. Пациентов отправили в санаторий в Евпатории, и для 30 их них этим дело и ограничилось. Другие 30 слушали «аудиозаписи структуры словесных психотерапевтических формул на фоне релаксирующей музыки (патент полезной модели №36369 от 27.10.08)» и сидели с аппаратом ТКМС, но с отключенными электродами. Наконец, еще 35 получали то же самое с работающим аппаратом. Однако и к этой работе есть вопросы: ослепление не было проведено, а группы с разными расстройствами могли быть не очень однородными. Смущают и некоторые графики: изменения уровней гормонов гипофиза (которые авторы хотят считать дополнительным критерием эффективности) налицо, да еще и p< 0,001, но группа плацебо на них почему-то не представлена. Для транскраниальной магнитной стимуляции против мигрени и психических нарушений, кстати, хотя бы теоретические обоснования есть. Но режимы и подходящие воздействия только предстоит исследовать, хотя против мигрени FDA — американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов — некоторые методы одобряет (и не только перечисленные).
Обман, боль и прочие напасти
Разбирать подобные работы, особенно нигде более не опубликованные, можно долго, но давайте поищем и в других, независимых, источниках. Большой ворох обзоров явит нам отечественная библиотека научных публикаций «КиберЛенинка», но вот поиск рандомизированных двойных слепых контролируемых испытаний не выдает ничего. Зато есть тезисы докладов с конференций физиотерапевтов.
Однако можно найти интересное свидетельство руководителя испытаний Алмага-01 в борьбе с гонартрозом. В нем Павел Воробьев, президент МОО «Общество фармакоэкономических исследований», рассказывает, что аппарат проигрывал плацебо по некоторым параметрам, а «достоверного однонаправленного эффекта на функциональные показатели не продемонстрировано». Результат не понравился заказчику, поэтому от статьи отказались, хотя данные Воробьев продолжал транслировать. Но затем он узнал об опубликованных производителем подложных версиях отчета об испытаниях, где выводы совсем иные, а экономическая целесообразность использования прибора оказывается на высоте. Одна из исполнительниц работы («правда — не про Алмаг») даже «украла результаты исследования <…> и защитила его как диссертацию под руководством людей, к исследованию отношения не имеющих».
Но как насчет международного признания? Может быть, подобные методы гораздо лучше исследованы за рубежом? Таких статей действительно опубликовано великое множество, но проблемы у них те же, что и у отечественных. Тема подробно исследована Кохрейновской коллаборацией.
Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.
В лечении медленно срастающихся переломов длинных костей электромагнитная стимуляция «может иметь некие положительные эффекты» (авторы используют глагол may, подразумевающий вероятность в 30–40%), однако данные неоднозначны и недостаточны для информирования врачей-клиницистов. Ни в одном исследовании (их было четыре, а пациентов — 125) о функциональных результатах опять же не говорилось, — речь шла об уменьшении боли. Похожая картина и в обзорах лечения других переломов) и остеоартрита.
Авторы обзоров — правда, не Кохрейновских — про снижение боли и лечение остеоартрита при помощи статических магнитов (тоже компонент некоторых разновидностей Алмага) обнаружили лишь предубежденные к поиску положительного эффекта статьи с довольно слабым обоснованием). Убедительных доказательств пользы магнитной стимуляции при боли в шее авторы еще одного Кохрейновского обзора не нашли (канадцы в клинические рекомендации ее тоже не включили). При синдроме комплексной региональной боли обоснование для всех рассмотренных Кохрейном физиотерапевтических методов практически отсутствует. В борьбе с болью после кесарева сечения надеяться на электромагнитную терапию не приходится, так как ее плюсы и минусы неясны.
Пациенты с плечелопаточным периартритом (так он правильно называется) тоже пока не могут положиться на электромагнитную терапию: ее риски и польза не установлены. При поражении вращательной мышцы плечевого сустава эффективность такого метода, по предварительным данным, не превосходит плацебо.
Нет у Кохрейна ответа и на вопрос об эффекте электромагнитной стимуляции на заживление пролежней и трофических язв). Действенность этой терапии против хронической тазовой боли и простатита также не подтверждена. При синдроме сухого рта на выборке в 57 пациентов был положительный эффект, но во многих подгруппах он оказался недостаточным для окончательных выводов. При рассеянном склерозе авторы обзора нашли лишь статьи низкого качества, так что и здесь неудача.
InScience News не рекомендует: принципы не подтверждены, будущее туманно
Российские исследования Алмага и сходных приборов многочисленны, но их качество оставляет желать лучшего. Есть и прямые обвинения в подтасовке данных. В споре о подлоге отчета о лечении гонартроза компания «Еламед» считает себя правой и предлагает подать на Павла Воробьева в суд. Кто здесь прав, а кто виноват, доподлинно узнать трудно, да и выводы остальных статей на сайте производителя теоретически могут быть истинными. Только доказательная медицина так не работает: если данные хороши, их принимают в научные журналы с приличной репутацией и включают в рекомендации для врачей (гайдлайны). Если доказательства условны, слабы и призрачны (или попросту притянуты за уши), то их и во внимание принимать не хотят.
За рубежом исследовали эту тему в изобилии — еще со времен врача Альберта Абрамса, который привнес задорную (электрическую) искру в магнитотерапию, изложил свои методы в двух книгах, вышедших еще в 1909 и 1910 годах, и заработал на своих 13 устройствах миллионы. С другой стороны, дизайн исследований в пользу этих подходов и по сей день оставляет желать лучшего, тогда как независимые опровержения появились еще при жизни Абрамса. В США расцвет подобных приборов в 1970-е был так велик, что их даже рекламировать для медицинского использования не разрешали. Учитывая вековую историю странных приборов и предвзятых трактовок результатов, кажется маловероятным, что эффективность электромагнитной терапии слабыми импульсами когда-либо будет доказана.
Транскраниальная магнитная стимуляция имеет намного больше шансов, хотя пока что это больше экспериментальный метод, чем готовый к введению в клиническую практику (для панических атак данных недостаточно, для эпилепсии техник слишком много, и результаты разнятся).
Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.
Подписывайтесь на InScience.News в социальных сетях: ВКонтакте, Telegram, Одноклассники.
