Loading...

Чем нас теперь лечат от COVID-19
CGTN/Wikimedia Commons/Ward Weistra/Fusion Medical Animation/PxHere

Что такое постковидный синдром и как переживают его пациенты, какие изменения происходят в организме переболевших, каков вердикт научного сообщества по гидроксихлорохину и противовирусным при лечении COVID-19 и что еще изменилось в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения, читайте в материале InScience.

Недавно Всемирная организация здравоохранения обновила рекомендации по лечению COVID-19. Благодаря исследованиям пополнились часть 10 (лечение пневмонии у пациентов с коронавирусной инфекцией средней степени тяжести), часть 11 (лечение пневмонии при тяжелой форме COVID-19) и часть 14 (предотвращение осложнений у госпитализированных пациентов и больных в критическом состоянии). Важным дополнением стала глава 24, посвященная долгосрочным последствиям острой коронавирусной инфекции, которые часто недооценивают. «Хотя типичный срок выздоровления составляет две недели, у некоторых людей серьезная болезнь продолжается восемь недель, а у кого-то симптомы длятся гораздо более продолжительное время», — отметила официальный представитель ВОЗ Маргарет Харрис.

Ковид не прощается

Что же представляет из себя этот «постковидный синдром», как назвали его международные эксперты здравоохранения? Чаще всего среди симптомов, которые сохраняются даже на 60-й день болезни, указывают одышку, на которую в разных исследованиях пожаловались 32–74% опрошенных. На втором месте повышенная утомляемость (от 28% до почти 68%), на третьем — нарушения сна (почти 18–56,5%). За ними с не меньшим разбросом опрошенных в зависимости от исследования идут кашель, когнитивные нарушения, боль в горле, а также потеря вкуса и запаха. Те, кому госпитализация не понадобилась, тоже не застрахованы от долгосрочных симптомов, хотя сталкиваются с ними в разы реже. В этой группе встречается потеря вкуса и запаха, одышка, боль в груди, повышенная утомляемость, боль в груди и суставах, головная боль, учащенное сердцебиение, лихорадка и когнитивные нарушения.

Если частота симптомов колеблется от статьи к статье, то, может быть, вероятность получить их различается в зависимости от возраста, пола или наличия сопутствующих заболеваний? Увы, восемь когортных исследований, одно лонгитюдное (длительное) и четыре межгрупповых (со сравнением разных когорт пациентов) пока что не помогли найти факторы, которые способны предсказать риск долгосрочных последствий.

Результаты тестов, опросов и лабораторных исследований, которые уж опубликованы, не фокусировались отдельно на долгосрочных симптомах. Однако МРТ-сканы показывают, что у 70% переболевших из группы с низкими рисками могут быть нарушения в работе как минимум одного органа, а сохраняются они не менее 4 месяцев. В сердечно-сосудистой системе после COVID-19 могут развиться отек миокарда, фиброз или нарушения сокращений правого желудочка. В крови переболевших маркеры воспаления иногда превышают норму, а железо, напротив, может быть в дефиците. А вот рентгеновское обследование грудной клетки, напротив, выявить нарушения не помогало.

Эффективность методов борьбы с этими симптомами не изучена, так как достойных доверия публикаций на эту тему эксперты ВОЗ не обнаружили. Отдельными методами оценить скорость реабилитации тоже довольно сложно: радиография грудной клетки и здесь дает мало информации. Авторы, которые исследовали выздоровление от тяжелой коронавирусной инфекции, предлагают использовать мультидисциплинарный подход, разносторонние обследования и, возможно, методы телемедицины для получения информации от пациентов.

Также эксперты считают, что в этом случае медицинским учреждениям нужно организовать постоянный мониторинг и индивидуальный подход к лечению. Правда, все эти рекомендации пока основаны на очень скудных данных.

Медицина с человеческим лицом

Эксперты ВОЗ рассмотрели и исследования о том, как длительный постковидный синдром влияет на качество жизни и мешает повседневным занятиям: работе, обучению и даже отдыху. Как выяснили ученые, нередко переболевшие COVID-19 жалуются на необычные вариации симптомов, которые могут касаться разных органов и сменять друг друга. «С четвертой недели у меня начались боли в груди, затем одышка. Постепенно развились другие симптомы, включая сухость во рту, боль в языке и в суставах, усталость, крапивница и тахикардия», — жаловался кто-то из пациентов (здесь и далее пол не указан, личная информация конфиденциальна — InScience). Медики отмечают и то, что в общественном сознании COVID-19 — это бинарная инфекция, которая либо протекает легко, либо смертельна. Однако даже легкие случаи, не требующие госпитализации, пациенты переносят по-разному. «После почти шести месяцев я почувствовал хоть какое-то улучшение, хотя даже малейшее физическое напряжение приводит к обострению симптомов», — комментируют пострадавшие. Порой пациентам приходится сидеть 15–20 минут, чтобы прийти в себя после простого повседневного домашнего дела.

Чаще всего им кажется, что этого больше ни с кем не происходит, а потому и помощи ждать неоткуда. Неизвестность пугает больных и вызывает ощущение, что лучше им не станет уже никогда. Кроме того, переболевшие COVID-19 опасаются, что работодатели или окружающие будут осуждать их за такую долгосрочную слабость. Пациенты начинают винить себя в постоянной усталости, чувствуют необходимость оправдываться перед всеми за свое состояние, хотя им физически тяжело даже выйти в магазин на той же улице.

О телемедицине и жестких алгоритмах принятия решений пациенты с ковидным синдромом отзывались без восторга. С одной стороны, консультации по телефону снижают нагрузку на врачей. Некоторые пациенты рассказывали, как на их вопросы отвечали врачи на больничном, которые делились опытом. С другой, получая нового терапевта, приходилось заново вводить его в курс дела. Недоверие и неинформированность врачей тоже расстраивает страдающих от постковидного синдрома. Оценка тяжести симптомов на расстоянии тоже затруднена. «Я помню, как, лежа на полу на животе, звонил терапевту и жаловался, что задыхаюсь, знаете, спрашивал, не попробовать ли мне ингаляции, нужна ли мне неотложная помощь. Мне ответили, что по голосу и не скажешь, что у меня одышка. Я почувствовал, что, если бы врач видел меня, он бы понял, что я совершенно сломлен», — рассказал больной. Другая пациентка сообщила, что ее терапевт принял симптомы за обычную тревожность.

Многие больные отметили, что даже знание, что кто-то их услышал и понял их проблему, облегчило бы им жизнь. Группы поддержки, мониторинг их состояния, личные осмотры и возможность всестороннего обследования — всех этих мер им не хватает. Увы, для медицинских учреждений индивидуальный подход, когда даже для спасения жизней не хватает мощностей и персонала, остается непозволительной роскошью.

Новые советы для лечения

Обновленный текст касается не только переболевших, но и зараженных. В нем экспертная группа ВОЗ дает пять новых условных рекомендаций по поводу того, как организовать борьбу с COVID-19:

  1. Использовать клиническую оценку ситуации и принимать во внимание ценности предпочтения пациентов, а также национальные рекомендации, чтобы решить, нужна ли госпитализация и реанимация, так как прогностические модели еще менее точны, чем мнение врача;
  2. Использовать пульсоксиметрию для мониторинга пациентов на дому, повышать образованность медперсонала и последовательно наблюдать за симптомами у групп пациентов, у которых есть риск тяжелого течения болезни;
  3. Укладывать в прон-позицию (на живот) госпитализированных пациентов в сознании, если тем нужна ИВЛ;
  4. Выбирать профилактическую дозировку антикоагулянтов вместо средней или терапевтической для госпитализированных пациентов, если нет специальных показаний для более высокой;
  5. Использовать оптимальные лечебные мероприятия в комплексе, объединяя три или более методов с доказанной эффективностью. Решать, какие именно, советуют на локальном уровне, адаптируясь под местные условия.

Однако эти советы пока основаны на ограниченной информации, которой авторы документа присваивают низкий или очень низкий уровень доказательности. Тем не менее решения принимались таким образом, чтобы потенциальный вред был ниже предполагаемой пользы.

Судьба лекарств

По препаратам для лечения COVID-19 новые рекомендации ВОЗ согласуются с обновленной третьей версией, опубликованной на страницах The British Medical Journal. Из-за того что врачам нужно взвешивать риски и возможную пользу, рекомендации отличаются в зависимости от того, как протекает инфекция. У тяжело больных сатурация (насыщенность) крови кислородом составляет меньше 90%; скорость дыхания — более 30 вдохов в минуту для взрослых и детей старше пяти лет (для детей 1–5 лет — более 40 вдохов); дыхательная недостаточность. Признаки критического состояния — сепсис, септический шок, острая дыхательная недостаточность, необходимость искусственной вентиляции легких или другой аппаратуры для поддержания жизни. Вот что думают эксперты ВОЗ о перспективах распространенных лекарств от COVID-19:

  1. Гидроксихлорохин — сильные доводы «против» для всех групп больных;
  2. Лопинавир и ритонавир — сильные доводы «против» для всех групп больных;
  3. Ремдесивир — слабые доводы «против» для всех групп больных;
  4. Кортикостероиды (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон и метилпреднизолон на протяжении 7–10 дней) — сильные доводы «за» для тяжелых и критических случаев, слабые доводы «против» для не тяжелых.

Обновленные рекомендации основаны на 30 исследованиях гидроксихлорохина, проведенных на 10 921 пациенте, и семи испытаниях для лопинавира вместе с ритонавиром, в которых поучаствовало 7429 человек. Среди больных были и госпитализированные, и лечившиеся дома.  Ни скандальный гидроксихлорохин, ни комбинация двух противовирусных не помогли снизить смертность или необходимость подключения к аппарату ИВЛ. Напротив, есть слабые доказательства того, что из-за них чаще встречаются побочные эффекты (включая тошноту и диарею). Можно заключить, что польза от этих препаратов для спасения жизни при COVID-19 не подкреплена фактами, зато есть намеки на потенциальный вред.

До победы над пандемией еще далеко. Даже при оптимистичном сценарии вакцины быстрого успеха не гарантируют. Здесь представители ВОЗ напоминают о том, что на их доступность повлияет социальное неравенство. Возникают также новые варианты вируса, а хроническим болезням и лечению рака достается меньше внимания и финансирования. «Давайте не забывать уроки, которые мы выучили такой ценой: закрываться и тут же быстро открываться — это плохая стратегия, — напоминает директор Европейского регионального бюро ВОЗ Ханс Клюге. — Единственный способ спасти экономику и снизить сопутствующие потери — это введение и постепенное ослабление мер, основанное на эпидемиологических показателях. Наш подход должен быть сдержанным. Нам нужно быть терпеливыми».