Чем антибактериальные капли могут навредить больным глаукомой, в каком случае комбинации ингредиентов помогают лучше, а когда стоит выбрать препарат с одним действующим веществом — в новом выпуске рубрики «Чем нас лечат».
Ростовский волк в бельгийской шкуре
Казус произошел при проверке комплексных глазных капель Тобрадекс, значившихся произведенными бельгийским подразделением фармацевтического гиганта Novartis — Alcon-Couvreur. В картонных коробочках под таким названием оказались флаконы препарата Азарга, изготовленного ООО «Биофарма» в Ростовской области. Что любопытно, в пачки был вложен российский, но более дорогой препарат: если флакончик Тобрадекса стоит около 450 рублей, то за Азаргу покупатели выкладывают около тысячи.
Здесь появляется соблазн сказать, что если не видно разницы, то зачем платить больше? Не лучше ли было скупать Азаргу вдвое дешевле и радоваться? Но продажу этой серии препарата приостановили – и даже не столько из-за какого-то несоответствия рецептуре или выявленному контрафакту (о наличии которого информации в постановлении Росздравнадзора нет), сколько из-за того, что показания для этих лекарств отличаются.
Обе марки капель считаются комплексными, так как содержат по два разнонаправленных действующих компонента. Но состав Тобрадекса делает его противовоспалительным и антибактериальным средством, поэтому его назначают от блефарита, конъюнктивита, кератита (без повреждения эпителия) и профилактики инфекционных осложнений после операций. Вещества же в основе Азарги должны снижать внутриглазное давление, причем разными путями, что делает его лекарством от открытоугольной глаукомы и внутриглазной гипертензии – в случае, когда препарат на одном действующем веществе уже не помогает. Так что неверное применение могло нанести потребителям ощутимый вред. Но работает ли каждый из препаратов по своим «родным» показаниям? Давайте заглянем в их состав, чтобы это выяснить.
Из чего же, из чего
Само название Тобрадекса складывается из его компонентов: тобрамицина и дексаметазона. Первый – антибиотик из группы аминогликозидов, которые не всасываются через желудочно-кишечный тракт. К тому же, тобрамицин вредит слуху при попадании в уши, что еще сильнее ограничивает подходящие способы использования, но глазные капли остаются одним из них. Антибиотик мешает связаться между собой двум частям бактериальной рибосомы, без которой клетка не может собирать белки, и, возможно, угнетает другие важные клеточные процессы, например цикл Кребса.
Дексаметазон же относится к кортикостероидам, которые известны своим противовоспалительным действием, но, как родственники гормонов, обладают широким диапазоном умений, не все из которых нужны в данный момент. Однако он входит в список самых необходимых, дешевых и эффективных лекарств по версии Всемирной организации здравоохранения в группах «паллиативная помощь», «противорвотные», «средства от аллергии и анафилактического шока», «гормоны и антигормоны» и «препараты для матерей» (в разделе помощи новорожденным).
В тот же список ВОЗ входит и Тимолол, один из двух действующих компонентов Азарги. Он относится к неселективным бета-блокаторам, подавляющим симпатическую нервную систему через бета-рецепторы, и применяется не только для снижения внутриглазного давления (что он делает, уменьшая производство жидкости и способствуя ее оттоку), но и для предотвращения повторного инфаркта и снижения высокого давления крови в целом. Однако с недавнего времени бета-блокаторы потеряли позицию препаратов первого выбора по этим показаниям.
Наконец, бринзоламид подавляет работу карбонангидразы, снижая производство жидкости в цилиарном (ресничном) теле глаза. Точный механизм зависимости между этими параметрами пока неизвестен, но предполагается, что, мешая карбонангидразе образовывать бикарбонат, можно снизить транспорт натрия и самой жидкости.
Глаукома, не дави на меня
Но одно дело – входить в именитые списки или воздействовать на клетки и ткани по отдельности, а другое – работать в комбинированном препарате. К тому же, поскольку глаукома – состояние хроническое (не то что кратковременная бактериальная инфекция, которую лечат Тобрамицином), нужно задуматься и о долгосрочных последствиях такого лечения.
Тимолол был первым бета-блокатором, одобренным в США против повышенного внутриглазного давления. Произошло это в 1978 году, и его не раз составляли в комбинации с другими лекарственными веществами, как произошло и с бринзоламидом. Этой паре посвящено более 40 клинических испытаний в базе PubMed, почти половина из которых попадает под стандарты слепых рандомизированных контролируемых испытаний.
Каждое из веществ в сочетании со вторым помогает намного лучше, чем по отдельности (второй препарат маскировали плацебо). К таким выводам пришли, к примеру, авторы этой работы, проведенной на 523 испытуемых. Два вещества вместе понижали давление нас 8–8,7 мм ртутного столба, тогда как каждое по отдельности в той же концентрации – примерно на 5–5,6 мм. В статье об исследовании на более чем сотне пациентов тимолол с добавлением бринзоламида тоже снижал давление сильнее, чем в одиночку. Работа японских ученых подтверждает эти данные на пациентах, которых лечили простагландином.
Врачи провели и сравнительные испытания, используя препараты в разных комбинациях. К примеру, в этом исследовании на 437 пациентах ученые сравнили комбинации «бринзоламид плюс тимолол» и «дорзоламид плюс тимолол». Первый вариант не уступал в эффективности второму (с чем согласны и авторы других исследований), но был более комфортен в использовании.
Посвящен тимололу (правда, в одиночку на этот раз) был и Кохрейновский обзор. Однако там он проигрывает в сравнении с бримонидином, хотя доказательства превосходства последнего показались авторам недостаточными для того, чтобы давать какие-либо рекомендации. И, хотя многие клинические испытания указывают на безопасность лекарства, специалисты подчеркнули, что миру нужны исследования длинной не менее пяти лет, чтобы удостовериться, что препараты не вредны для борьбы с хроническим заболеванием (обычно клинические испытания с тимололом длятся от недели до года).
Тобрадекс vs инфекции
Тобрадекс изучен не так подробно: в PubMed есть меньше 10 статей о препарате.
Испытания безопасности на 306 здоровых волонтерах показали, что серьезных побочных эффектов не наблюдалось, но в комфортности использования препарат уступал тобрамицину с лотепрендола этабонатом (другое стероидное лекарство). В отличие от Азарги, применять Тобрадекс годами нецелесообразно, ведь инфекции лечатся быстрее, поэтому продолжительность этих испытаний (четыре недели) примерно достаточна. Но что можно сказать об эффективности?
Тобрамицин показывает активность против огромного списка грамотрицательных бактерий, хотя и с разным успехом. В отношении людей тоже есть некоторые данные. Испытание маленького масштаба (всего 40 пациентов) показало, что при сильном или средней степени блефароконъюнктивите (блефарите – воспалении края век, вместе с конъюнктивитом – поражением конъюнктивы, или оболочки глаза) воспаление глаз лучше снимает Тобрадекс, чем сочетание лотепрендола этабоната и тобрамицина. Однако в целом эффективными признаны оба варианта (неудивительно, ведь антибиотик в них одинаков). В еще одном исследовании 271 испытуемых из 22 клиник Бразилии получили три варианта комбинаций антибиотиков и противовоспалительных препаратов при операции по удалению катаракты. Тобрадекс был не хуже остальных двух вариантов и не вызывал серьезных побочных эффектов.
Но не все так безоблачно. Другое исследование сравнивает Тобрадекс с комбинацией лотепрендола этабоната и тобрамицина против блефарита (статья основана на двух испытаниях, проведенных в США и Китае в сумме на 495 глазах). Оба лекарства эффективно боролись с болезнью за 15 дней. Но – важный момент – внутриглазное давление повышалось в группах обоих препаратов, причем в группе Тобрадекса – в 5% случаев (в два раза чаще, чем в другой группе), так что пациентам с глаукомой путать лекарства просто опасно.
Скорее всего, за давление в этом случае будет отвечать дексаметазон: в другом исследовании он соревновался с лотепрендолом в одиночку (правда, теперь уже в предотвращении инфекций при операции) и вызывал тот же эффект, но частота была даже выше. Еще одно исследование подтверждает тот же эффект комбинации тобрамицина и дексаметазона на здоровых волонтерах.
В этой статье можно объявить ничью: и Азаргу, и Тобрадекс можно считать условно эффективными лекарствами, однако борются они, как мы не раз уже отметили, с разными вещами. При помощи препарата от внутриглазного давления вы не победите бактерий, а можете лишь усилить воспаление и покраснение глаз. Антибактериальный Тобрадекс вместо Азарги давление в глазах может повысить еще больше. И оба препарата менее предпочтительны (и менее изучены), чем лекарства с одним действующим компонентом.
Хотя оба лекарства считаются в целом безопасными и применяются в виде глазных капель, а не системно, и действия на весь организм вы избежите, некоторые предосторожности не повредят. К примеру, у Тобрадекса есть аналоги, которые не повышают внутриглазное давление так сильно (вместо дексометазона с антибиотиком там сочетается лотепрендола этабонат). А в некоторых случаях (например, при легкой степени воспаления или для профилактики после операции) вам лучше не использовать стероидный компонент вовсе и ограничиться антибиотиком.
Капли Азарга, хотя и более изученные в целом, тоже должны использоваться с осторожностью. Дело в том что тимолол в их составе влияет на давление – причем не только внутриглазное, а в целом. Да, примененный в масштабах глаза он вряд ли нанесет ущерб всему организму (тем более, что за 2,5 часа наполовину выводится), однако вред от его многолетнего применения наукой пока не изучен. А значит – не опровергнут. Поэтому пациентам, имеющим серьезные проблемы с сердечным ритмом или страдающим от гипотонии либо сердечной недостаточности, лучше избежать применения такого лекарства или использовать его только под внимательным наблюдением врача.
Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.
Подписывайтесь на InScience.News в социальных сетях: ВКонтакте, Telegram, Одноклассники.
