Откуда взялся грибок Candida auris, станет ли он причиной глобальной пандемии, кто находится в группе риска, как часто люди погибают от заражения, откуда возникает устойчивость грибков к препаратам и как ее предотвратить, рассказывает Indicator.Ru.

Вслед за статьей об устойчивом к антибиотикам грибке Candida auris, недавно вышедшей в The New York Times, по русскоязычным СМИ прокатилась волна беспокойства. Давайте посмотрим, что это за патоген и есть ли способ с ним справиться.

Печальная статистика

Candida auris — грибок из рода Candida, впервые обнаруженный в ухе пожилой японки в 2009 году (видовое название происходит от латинского слова «ухо»). Он относится к так называемым оппортунистическим инфекциям — то есть практически не угрожает здоровым людям, зато нападает на пациентов с ослабленным иммунитетом (о двуличности таких микроорганизмов мы уже рассказывали в статье про Нистатин). Причем ослабленным не из-за нехватки свежих овощей в рационе или короткого недосыпа, который может случиться с каждым, а после химиотерапии, из-за ВИЧ, диабета или других тяжелых заболеваний. Также в группе риска находятся пациенты в реанимации, новорожденные, чей иммунитет еще не успел как следует сформироваться и настроиться, пожилые люди, курильщики и те, кто принимает стероиды для лечения аутоиммунных заболеваний.

В центре внимания авторов уже упомянутой статьи в NYT — описание случая в госпитале Маунт Синай, пациент которого погиб из-за инфекции. Хотя зараженного изолировали в реанимации, после его смерти грибок распространился по всем поверхностям в палате — кое-где пришлось перестелить половицы и менять потолок, так как обеззаразить их не удавалось. Но это лишь яркий пример. Саму проблему уже давно нельзя оставить за дверями реанимационной палаты в Бруклине: последние пять лет грибок продолжает победоносное шествие по миру, заражая новорожденных в Венесуэле, пациентов испанских больниц, африканских бедняков и богатых англичан. Но медики не любят говорить о нем — и страх играет в этом не последнюю роль.

К появлению таких «неубиваемых» микроорганизмов приводит слишком частое использование антибиотиков — например, для постоянной профилактики или против вирусов, когда они бесполезны. По расчетам исследования, профинансированного правительством Великобритании, в 2050 году по всему миру от таких инфекций может погибнуть 10 миллионов человек. Тогда устойчивые микроорганизмы смогут затмить даже рак: ожидается, что он в том же году унесет 8 миллионов жизней. Уже сегодня количество пациентов, умирающих от инфекций, которые устойчивы к известным методам лечения, оценивается в 700 000 в год. Здесь, конечно, учтены не только кандидозы, но и туберкулез и другие бактериальные инфекции, а также малярия. Но цифры все же впечатляют.

Ты не узнаешь его из тысячи

Заражение грибком рода Candida — не всегда приговор. «Обычные» кандидозы могут поражать кожу или слизистые оболочки (включая влагалище), вызывать налет на языке и в глотке — и здесь их обычно несложно вылечить антигрибковыми препаратами. Самым опасным будет системное заражение, когда грибок проникает в кровоток, который разносит инфекцию по внутренним органам. К сожалению, симптомы этого заболевания будут слишком общими: повышенную усталость, боли или лихорадку легко принять за почерк множества других болезней. Candida auris очень склонен вызвать именно системное поражение.

И герой этой статьи коварнее, чем многие его сородичи: 30-60% пациентов, пораженных Candida auris, погибают. Правда, грибок становится как минимум не единственной причиной смерти, ведь заражает он ослабленный организм, который измотан борьбой с другой болезнью. Часть пациентов погибнут именно из-за нее. Тем не менее нельзя недооценивать и злополучный грибок. Основная проблема здесь в том, что его трудно отличить от других его сородичей, и врачи могут потратить бесценное время на попытки вылечить грибок теми препаратами, к которым он давно приобрел устойчивость.

Согласно гайдлайну (официальным рекомендациям) американских Центров по предотвращению и контролю распространения заболеваний, причиной для подозрений будет отсутствие гиф и псевдогиф — тонких нитей, формирующих грибницу (хотя иногда при высевании Candida auris все-таки их образует). Уточнить диагноз можно при помощи метода матрично-активированной лазерной десорбции/ионизации (МАЛДИ), при котором импульсы лазерного излучения воздействуют на матрицу, где находится изучаемое вещество. Если МАЛДИ не опровергает вину Candida auris, американским врачам предлагается алгоритм в несколько шагов, который поможет отбросить другие варианты. Даже не вдаваясь в детали, видно, что занятие это явно не для домашнего досуга, да и не в каждой российской клинике есть нужное оборудование. Доступность методов молекулярной биологии в каждой районной поликлинике, повышать которую призывают авторы обзора в Nature Reviews Disease Primers, безусловно, облегчила бы задачу, но сегодня для российских реалий это что-то из области фантастики.

Неуязвимых грибков нет, но это не точно

Бороться с грибками в среднем гораздо сложнее, чем с бактериями, ведь многие противогрибковые антибиотики вредят и человеку, поскольку наши клетки имеют больше общего с клетками грибов, чем бактерий. С Candida auris и здесь дело обстоит еще хуже, чем со многими другими грибками. С клиническими испытаниями против этого конкретного вида грибков все плохо из-за его устойчивости: для контрольной группы трудно подобрать и пациентов (которые находятся в очень тяжелом состоянии в разных госпиталях и могут умереть всего через три месяца после поражения), и препарат. Назначать плацебо пациентам с опасным для жизни диагнозом — просто преступление, а хороший, действенный препарат («золотой стандарт» лечения), с которым можно было бы сравнивать новые лекарства, тоже подобрать трудно, ведь устойчивость быстро распространяется. Поэтому, как часто случается с антибиотиками и дезинфицирующими средствами наружного применения, методы лечения испытывают «в пробирке». Однако, как мы понимаем, у этого подхода есть свои минусы, ведь поражает грибок внутренние органы, а не просто полости или поверхность тела, где среда (а следовательно, и предсказанная эффективность лечения) может отличаться.

Согласно статье в Clinical Infectious Diseases, в исследованиях in vitro (то есть в пробирке/на чашке, где выращивают посевы грибка) 90% штаммов Candida auris, собранных на трех континентах, устойчивы к флуконазолу, а 35% — к амфотерицину В. 41% штаммов нельзя было убить сразу двумя видами лекарств. Лишь некоторые триазолы могут бороться с грибками лучше (среди них авторы статьи отметили позаконазол, итраконазол и изавуконазол). Постоянно возникают и новые штаммы, которые могут быть более устойчивыми или более опасными — например, в этой работе описан штамм из Израиля, отличающийся от всех уже известных.

Прошлогодний обзор на страницах Science, посвященный резистентности грибков, указывает на не самые очевидные причины ее появления. Это, к примеру, азолы — огромная группа противогрибковых препаратов, которые давно стали доступными (что немаловажно и с финансовой точки зрения). Их повсеместно применяют не только для лечения людей, но и в ветеринарии, для защиты сельскохозяйственных растений от грибков, в покрытиях, предохраняющих от гниения древесину и пиломатериалы. Неудивительно, что в огромном количестве разнообразных местообитаний у самых разных грибков независимо возникают мутации, которые помогают им пережить азольную атаку. Обмениваясь ценными защитными признаками и передавая их потомкам, грибки становятся неуязвимы к новым и новым видам человеческого «оружия». То есть проходят почти тот же путь, что и бактерии, приобретающие резистентность к антибиотикам.

Чтобы избежать глобального коллапса, авторы обзора призывают развивать «разумное отношение к использованию известных нам химикатов, продвигать новые открытия противогрибковых препаратов и улучшать существующие технологии в поисках альтернативных решений». Звучит очень размыто — и мало касается личного выбора каждого, ведь в промышленных масштабах такие решения принимают корпорации и государства. Зато каждый из нас может внимательнее относиться к фунгицидам на своем огороде и, не используя антибиотики без надобности, поступать так же и с противогрибковыми препаратами.

Как мы выяснили, жертвами грибка становятся люди, здоровье (а иногда и жизнь) которых уже находится под угрозой. Странно советовать читателю не попадать в реанимацию, не болеть раком, ВИЧ, тяжелыми аутоиммунными заболеваниями или не пересаживать органы, ведь в этих случаях спасти жизнь могут препараты, подавляющие естественный иммунитет. Никто не спорит, что лучше быть здоровым и богатым, чем бедным и больным. Но если ваши близкие или вы все же оказались в такой ситуации, постарайтесь узнать, известны ли случаи инфицирования грибком в этой клинике. Если да, авторы нашумевшей статьи в The New York Times советуют попросить принять дополнительные меры предосторожности — хотя врачи и без этого будут стараться их принимать, если такая опасность есть. За больным в тяжелом состоянии нужно внимательно следить, и если появится подозрение на грибковое поражение внутренних органов, следует пройти доступные вам тесты — хотя бы чтобы успокоиться и исключить вероятность, что вы имеете дело с Candida auris.

Самолечением заниматься бесполезно — напомним, сами вы даже не поставите верный диагноз. Профилактика противогрибковыми препаратами обычно от кандидозов не помогает. К примеру, о кетоконазоле этот факт известен уже пару десятилетий. Напротив, чрезмерное использование лекарств, когда в них нет прямой необходимости, может стать причиной распространения устойчивости. При этом простые средства дезинфекции могут быть довольно надежным методом: к примеру, в этой работе пероксид водорода побеждает Candida auris в лабораторных условиях, хотя уже встречаются и устойчивые к нему штаммы.

Кроме того, эхинокандины — представители еще одного класса противогрибковых лекарств (помимо уже упомянутых азолов и амфотерицина В) — действенны против большинства штаммов Candida auris как минимум in vitro (1, 2) и на мышиных моделях. Правда, для того чтобы они сработали, нужна большая концентрация, чем против других грибков рода Candida. Но пока за ними не зря держится имя «противогрибкового пенициллина»: последний оплот еще держится, и устойчивость к нему пока что редка.

А в сочетании с некоторыми азолами сила эхинокандинов может возрасти. Согласно исследованию Американского микробиологического общества, микафунгин и вориконозол усиливают эффект друг друга.