Что такое биполярное аффективное расстройство, почему так трудно диагностировать манию и гипоманию, почему прием солей лития требует постоянных анализов крови и в чем главная разница между БАД и лекарством с похожим составом, читайте в новом выпуске рубрики «Чем нас лечат» на Indicator.Ru.

Заходит литий в БАР — а медик им и говорит… Таким могло бы быть начало анекдота про новый препарат с солями этого металла, который в аптеках предлагают как российскую альтернативу лекарствам от биполярно-аффективного расстройства. Только вот психиатрам не до смеха. Разбираемся, в чем же дело.

Две стороны одной медали

Препараты с солями лития могут назначить при биполярном аффективном расстройстве (БАР), эпизодах мании и гипомании, реже — при большом депрессивном расстройстве (хотя это показание не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, его прописывают по всему миру с 1980-х и подтверждают результаты клиническими исследованиями). Что же такое БАР, против которого препараты с солями лития оказались в первой линии обороны? Биполярным расстройство называют потому, что у пациента часто есть два «полюса» поведения: депрессивная стадия и маниакальная.

О депрессии слышали все, а многие уверены, что не раз переживали ее, даже если речь о кратком спаде настроения — не дольше недели-двух. В реальности же депрессия проявляется не просто как приступ грусти и подавленности, но и сопровождается апатией, потерей интереса ко всем делам и удовольствиям и длится не меньше месяца. С манией ситуация еще веселее — как в прямом, так и в переносом смысле. Почти каждый, услышав это слово, представляет себе маньяка или пациента из анекдотов, возомнившего себя Наполеоном (пресловутая мания величия). В реальности психиатры под этим термином понимают восторженное, возбужденное состояние, постоянную эйфорию и сильно приподнятое настроение без причин. Мысли человека в стадии мании беспорядочно бегут наперегонки с эмоциями, он фонтанирует идеями и может работать на износ, быть неожиданно напористым, непредсказуемым и раздражительным, часто отвлекаться. Подобное настроение может возникать и у здорового человека, но запала хватит лишь на несколько дней. Люди с манией могут пребывать в таком состоянии месяцами.

Пациент в мании чувствует себя радостным, активным и продуктивным, его самооценка может быть завышена, если он не доходит до истощения или не страдает от импульсивных поступков. Более слабая по проявлениям версия этого состояния называется гипоманией, и человек может воспринимать ее как норму, жалуясь лишь на периодическую депрессию, а окружающие могут путать его с активным экстравертом. Неудивительно, что БАР даже психиатру тяжело диагностировать сразу и отличить от униполярной депрессии (то есть без другого «полюса»), ведь не каждый пациент анализирует и запоминает свое настроение в последовательности и в разные месяцы жизни. И тем более никому не приходит в голову жаловаться, если настроение приподнятое и вдохновенное. При первом типе БАР депрессивные эпизоды (которые обычно втрое дольше) чередуются с маниакальными, при втором периоды подъема выглядят как гипомания, но есть и другие разновидности. Одной из самых печальных можно назвать смешанный тип, когда повышенная энергичность накалывается на подавленное настроение. Разве что мании без депрессии при БАР не бывает: возможно, организм не выдерживает постоянной жизни «на подъеме» и недосыпа.

Литий стал одним из старейших компонентов лекарств на поприще борьбы с симптомами БАР. Использовать соли этого металла против симптомов психических расстройств начали в конце 1940-х годов в Австралии (а еще раньше ими пытались лечить подагру, рак и эпилепсию, но не очень преуспели). Все эти годы он уверенно держит позиции, не покидая списка препаратов, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения как самые эффективные, безопасные и экономически целесообразные для использования. В острой стадии мании, согласно клиническим исследованиям, литий может уступать препаратам из группы антипсихотиков по переносимости и эффективности. Но в рекомендациях для БАР он опережает даже антидепрессанты, ведь последние могут спровоцировать превращение депрессии в манию или быструю смену эпизодов обеих стадий.

Из чего же, из чего

Что же представляют из себя препараты на основе лития и как они работают? Литий — это щелочной металл, а значит, он очень сильно стремится к химическим реакциям (в роли восстановителя). Если кусок железа можно положить на стол и уйти, то металлический литий даже хранят в керосине, иначе он сразу же покрывается пленкой из оксида и карбоната. При контакте с влажной кожей и слизистыми он оставляет химические ожоги, так как начинает превращаться в щелочь, забирая у воды кислород и водород (оставшийся водород выделяется). Глотать такое лекарство мало кому пришло бы в голову. Неудивительно, что в медицине литий используется в виде солей. Чаще всего (а в России — без вариантов) это карбонат лития — Li₂CO₃.

Но недавно появилась альтернатива, которую (к возмущению психиатров) начали предлагать в аптеках вместо традиционного Седалита. Это препарат Нормотим (название прямо отсылает к лекарственной группе нормотимиков, или стабилизаторов настроения), который, оказалось, помимо лития в форме аскорбата (соль аскорбиновой кислоты, то есть в соединении с витамином С) содержит еще и витамины B1 и B2. Действительно, недостаток этих витаминов может вызвать неврологические нарушения (например, синдром Вернике — Корсакова). Однако витамины надо отличать от лекарств: если что-то они и «лечат», то лишь собственную нехватку. С другой стороны, в препарате содержится примерно дневная норма обоих витаминов для взрослого мужчины (1, 2), чего для серьезной передозировки слишком мало, так что навредить они не смогут.

Препараты с литием в виде солей все равно могут быть токсичны для человека. Среди побочных эффектов — снижение выработки гормонов щитовидной железы (гипотироидизм, который, что выглядит несколько парадоксально, повышает вероятность депрессии), несахарный диабет (усиленная жажда и повышенное количество мочи из-за нарушения функций контроля жажды в гипоталамусе, последующее нарушение работы почек), отравления. И это не считая частых (более чем у 10% пациентов), но менее опасных случаев, когда у пациентов появляется мышечная слабость, сухость во рту, тошнота, у них дрожат руки и меняются показатели ЭКГ. Чуть реже появляется акне, портятся волосы.

Но это еще не все. Токсичные количества лития близки к дозировкам, которые прописывают пациентам. Поэтому при назначении таких лекарств каждый врач обязан индивидуально подбирать дозировку, следя за безопасным содержанием солей лития в крови. В плазме крови порогом безопасных концентраций для взрослых считается 1,2 ммоль/л, а для детей — 0,5–1 ммоль/л.

Литий за работой

Поскольку соли лития применяются в лечении психических расстройств с середины прошлого века, их влияние на людей хорошо изучено. Механизм действия лития не совсем понятен. Вероятно, он подменяет натрий, своего «соседа» по столбцу в периодической таблице химических элементов. У здоровых людей он не вызывает эйфории, в отличие от многих других лекарств в психиатрии, продажу которых нередко приходится сильно ограничивать. Литий повышает выработку серотонина, который ошибочно называют «гормоном счастья» (но при всем многообразии своих ролей с депрессией он может быть действительно связан). Также он может влиять на работу других сигнальных веществ (например, оксида азота NO) и активировать путь реакций под названием mTOR. Но как это действует на настроение, доподлинно неизвестно.

С другой стороны, это не мешало медикам провести множество клинических испытаний препаратов с солями лития и узнать о его эффективности по разным направлениям. Так, при острой мании (гласит обзор Cochrane Collaboration, где рассмотрены исследования с участием в сумме более четырех тысяч пациентов) литий оказался действеннее плацебо и топирамата (лекарства от эпилепсии) и, скорее всего, ничем не уступал другим нормотимикам и лекарствам из группы антипсихотиков (кроме оланзапина и рисперидона, но это не точно).