Канадский врач сэр Уильям Ослер, прозванный «отцом современной медицины», именовал ее «капитан среди солдат смерти». По сей день ежегодно этой болезнью заражается 450 миллионов человек, четыре миллиона из которых погибает. Этот недуг виноват в 15% смертей в возрасте до 5 лет. Другое прозвище болезни, «друг стариков», подчеркивает, что она поражает того, кто уже слаб: уносит жизни пожилых людей и младенцев, пациентов с тяжелым гриппом или хронической обструкцией легких, страдающих от иммунодефицита или диабета, астмы или кистозного фиброза. Имя же самой болезни — пневмония, и в этой статье мы поговорим о ее причинах, а также о том, как современная наука предлагает ее лечить.

Симптомы и факторы риска

Пневмония — острое инфекционное воспаление легких, название которого пошло от греческого слова πνεύμων, то есть «легкое». Она может быть первичной (самостоятельной инфекцией) или вторичной (осложнением других — инфекционных или неинфекционных — процессов). Симптомами заболевания, которые впервые описал еще Гиппократ (ссылаясь при этом на «древних», то есть на более ранние источники), будут влажный кашель и/или затрудненное дыхание, иногда повышенная температура и лихорадка. Отличительными признаками Всемирная организация здравоохранения считает учащенное дыхание или впалую грудную клетку во время вдоха (в норме она в этот момент расширяется). При вирусных разновидностях заболевания к этим симптомам часто добавляется чихание. В тяжелых случаях пациентам становится трудно есть и пить, их кожа может посинеть, появляются конвульсии, иногда — потеря сознания, а температура тела понижается.

Обычно пневмония начинается как заболевание верхних дыхательных путей, но во время дыхания патоген в микроскопических капельках распространяется и на нижние. Болезнь поражает альвеолы, или легочные пузырьки, из-за чего они наполняются жидкостью или гноем, и человек недополучает кислород, который в норме поглощают прилегающие к альвеолам капилляры. То есть и учащенное дыхание, и даже потеря сознания оказываются признаками нехватки кислорода.

Среди факторов риска заболевания, в каких бы формах оно ни приходило, лидирует общая ослабленность организма и иммунодефицит — например, из-за СПИДа, трансплантации костного мозга или химиотерапии, а также тяжелых хронических заболеваний (а не из-за небольшого весеннего гиповитаминоза, как обычно думают мамочки, насмотревшись рекламы). Для ребенка риск заболеть пневмонией возрастает и из-за курения родителей, жизни в переполненном доме и использовании сгораемого топлива, загрязняющего воздух в помещении.

От пневмококков до… токсоплазмы

Хотя описана была болезнь впервые еще в далекой древности, две тысячи лет ушло на то, чтобы разобраться с ее причинами. Осложняло задачу и то, что причин этих оказалось много. В 1875 году Эдвин Клебс первым нашел бактерий в дыхательных путях погибших от пневмонии. Не прошло и десяти лет, как ученые выяснили, что вызывать болезнь может сразу несколько микроорганизмов. Среди них оказались не только бактерии, но и вирусы, и даже грибы.

На первом месте по частоте случаев находится бактерия стрептококк Streptococcus pneumoniae (до 45% случаев), затем следует Haemophilus influenzae (5–20% случаев). Замыкает тройку Mycoplasma pneumoniae, которая особенно активно заражает подростков и молодежь (этот тип отличается отсутствием одышки и намного чаще вызывает боль в груди, а лечить его принято антибиотиками из группы макролидов). И только после них следуют другие бактерии, вирусы (от вирусов гриппа до респираторно-синцитиальных вирусов и цитомегаловирусов), ответственные за треть случаев у взрослых и 15% случаев у детей, и грибки (особенно Pneumocystis jirovecii и родов Candida и Asperigillus). В редких случаях (обычно — у пациентов с иммунодефицитом из стран с плохой гигиеной) причиной пневмонии становятся паразиты, включая токсоплазму и малярийного плазмодия, которые «свернули не туда» и нарушили привычный способ заражения организма. Но как бы то ни было, результат один: острое воспаление легких.

Для упрощения поиска средств лечения врачи выделяют пять типов заболевания:

1. Внебольничная пневмония (Community-Acquired Pneumonia, или CAP) — самый распространенный тип, в котором обычно оказываются виной бактерии-пневмококки. Заражение происходит воздушно-капельным путем, обычно пациенты вдыхают микроорганизмы во время сна.
2. Атипичной пневмонией называют разновидность CAP, вызванную необычными патогенами, например Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae.
3. Больничная пневмония (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP) — заражение ослабленного другой болезнью пациента происходит в госпитале, где распространяются особенно устойчивые к лечению штаммы.
4. Вентилятор-ассоциированной пневмонией (Ventilator-associated pneumonia, VAP) заражаются не в помещении с холодным кондиционером, а после искусственной вентиляции легких. Есть предварительные данные, что частоту такой пневмонии можно снизить, если при процедуре приподнимать голову пациента под углом 30 градусов, то же самое касается серебряного покрытия трубок аппарата.
5. Аспирационная пневмония связана не с инфекциями, а со вдохом большого количества жидкостей, что тоже может окончиться воспалением легких и даже абсцессом.

Поскольку антибиотики против вирусов бесполезны, а против грибков требуется еще более мощное оружие, чтобы подобрать лечение, надо уточнить диагноз. Пациентов с пневмонией обычно прослушивают стетоскопом в поисках характерных хрипов, делают им рентген грудной клетки. У них берут анализ крови, чтобы подсчитать там количество иммунных клеток и оценить, насколько организм готов сопротивляться инфекциям, а также проверяют, проникли ли в кровь бактерии. Среди дополнительных исследований могут назначить тест мокроты или флегмы, компьютерную томографию, бронхоскопию или посев плевральной жидкости.

Антибиотики против бактерий и для профилактики грибка

Против пневмонии ВОЗ рекомендует использовать антибиотики, в частности амоксициллин. В тяжелых случаях — возраст старше 65 лет или младше 2 месяцев, проблемы с дыханием, пониженное содержание кислорода в крови, сильные нарушения сердечного ритма и пониженное давление, бред или летаргия — требуется госпитализация. Для борьбы с суровыми симптомами используются жаропонижающие (знаменитая своим доказательным подходом и исследованиями клиника Майо упоминает аспирин, ибупрофен или парацетамол) и средства от кашля (правда, не доказано, что они помогают). При нехватке кислорода больным надевают кислородные маски: хотя доказательства пока слабые, согласно Кохрейновскому обзору, это продлевает жизнь пациентов в реанимации. Кортикостероиды же могут снижать тяжесть симптомов (но смертность — вряд ли), и, хотя они сами не без греха (например, повышают уровень сахара в крови), на ограниченном материале имеющихся 17 исследований все выглядит так, словно плюсы перевешивают минусы.