Зачем принимать антибиотики больным раком и муковисцидозом, против каких бактерий лучше всего помогает Фортум, что из себя представляют дженерики и почему против них выступают российские пациенты, читайте в новом выпуске рубрики «Чем нас лечат».
В честь прошедшей Недели информирования об антибиотиках, объявленной Всемирной организацией здравоохранения (желающие могут проверить свои знания в коротком тесте), мы посвящаем новый материал одному из них — Фортуму, который скоро перестанут ввозить из-за рубежа. Разбираемся, эффективен ли этот препарат и есть ли разница между привозным оригиналом и его более дешевыми копиями.
Пирровы победы Минздрава
Протекционистские поползновения на фармацевтическом рынке нередко вызывают возмущение пациентов. Так случилось и с Фортумом: недавно стало известно, что оригинальный препарат больше не будет поставляться в Россию компанией GlaxoSmithKline. Минздрав поддержал производство дженериков — дешевых копий лекарства — в России, из-за чего производители оригинального препарата не выдерживают конкуренции по цене. Раньше дженерики поставляли в государственные клиники, а оригинальный препарат можно было докупить самостоятельно в аптеках. Теперь и там его не будет, а фонды по закону не смогут закупать его за рубежом.
«Больные муковисцидозом получают огромные дозировки внутривенных антибиотиков, и любая погрешность в препарате, недостаточная очистка, некачественное сырье, которое нередко используется в более дешевых аналогах, может привести к необратимым последствиям, убить печень и почки. Даже просто сниженная эффективность препарата может нести угрозу жизни. На сегодняшний день все больные, попадающие в стационар, получают только препараты от сомнительных по своему уровню производителей», — заявляет Ирина Дмитриева, мама ребенка с муковисцидозом и руководитель региональной общественной организации «На одном дыхании».
Дженерики, хотя и более доступные для населения, из-за иной дозировки и недостаточного контроля качества производства могут быть менее эффективными, чем оригинальный препарат. В случае с антибиотиками даже небольшое отклонение бывает критически важным: то, что бактерии не убивает, делает их сильнее. Выжившие после недостаточно эффективного лечения микроорганизмы обретают устойчивость к антибиотику и передают ее всем остальным. В итоге (по самому пессимистичному сценарию) больные могут не вылечиваться, а сам антибиотик может со временем стать бесполезным даже в высоких концентрациях и при идеальных условиях производства.
«В России обрекают на мучительную смерть»
Пациенты запустили двепетиции за возвращение Фортума для больных муковисцидозом, жалуясь, что «в России обрекают на мучительную смерть» тех, кто «за границей прожил бы в два раза дольше» (правда, интернет-протесты в таких случаях почти никогда не помогают). Постойте, но муковисцидоз — генетическое заболевание, а не инфекция. Он неизлечим. Причем тут антибиотики?
Действительно, муковисцидоз (он же — кистозный фиброз) возникает из-за мутации в гене CFTR и передается по наследству. Получив дефектный ген от обоих родителей, пациент будет страдать из-за нарушенного производства слизи — в первую очередь в дыхательных путях, но порой и в других органах. Слизистый слой истончается и уже не защищает от бактерий, задерживая и выводя их. Вместо этого слизь становится более вязкой и слепляет легочные пузырьки — альвеолы. Поэтому помимо затрудненного дыхания, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, медленного роста, деформированных пальцев и бесплодия (у мужчин) пациент может получить и сниженную устойчивость к бактериальным инфекциям. И поэтому больные муковисцидозом, особенно при подозрении на пневмонию, часто вынуждены принимать антибиотики для профилактики постоянно, причем в высоких дозах.
Из чего же, из чего
Но вернемся к Фортуму. Его действующее вещество — цефтазидим, антибиотик из группы цефалоспоринов третьего поколения, которое отличается широким спектром активности против грамотрицательных бактерий (то есть с типом строения клеточной стенки, который не окрашивается по методу Грама) и относительно низкой активностью против грамположительных. Они не боятся ферментов бета-лактамаз, которыми бактерии стремятся разрушить молекулы антибиотиков, чтобы выиграть в гонке вооружений и остаться невредимыми.
Цефтазидим вышел на рынок в 1984 году и еще не сдал свои позиции: сейчас он находится в списке важнейших и самых эффективных (в том числе и по соотношению с ценой) препаратов, нужных в здравоохранении любой страны.
Он мешает бактериям строить и обновлять клеточную стенку для защиты от окружающей среды. Чаще всего цефтазидим применяют в борьбе с бактериями рода Pseudomonas (редкий «скилл» среди цефалоспоринов) и грамположительными стрептококками, в том числе Streptococcus pneumoniae (вот вам и муковисцидоз с угрозой пневмонии). Против пневмококков при муковисцидозе на момент регистрации лекарства в восьмидесятых он был одним из лучших вариантов: устойчивых к нему бактерий было всего 6%, что в два-три раза меньше, чем у других цефалоспоринов.
Препарат принято вводить внутривенно или внутримышечно, но существует и форма для вдыхания. Биодоступность лекарства почти полная — в том числе и благодаря тому, что по пути в кровь он не успеет вступить в реакции с пищеварительными ферментами. Период полувыведения после инъекции составит полтора-два часа, а большая его часть покинет организм через почки, которые постоянно будут отфильтровывать его из крови.
В списках (не) значился
Если антибиотик убивает бактерии в экспериментальных условиях, это не гарантирует, что он будет работать на пациентах. Чтобы узнать о его эффективности, нужно обратиться к клиническим испытаниям. Лучше всего — к рандомизированным двойным слепым контролируемым исследованиям (благо у цефтазидима есть из чего выбрать).
Цефтазидим в сочетании с линезолидом и метронидазолом проявил себя не хуже меропенема в борьбе с тяжелыми внутрибрюшинными инфекциями в исследованиях на 1066 пациентах. В другом подобном исследовании, проведенном на четырех сотнях азиатских больных, препарат вместе с метронидазолом и авибактамом (кстати, своим частым спутником) тоже оказался не хуже меропенема. Конкурент этой комбинации, меропенем, — очень популярный антибиотик, но из-за быстрого распространения устойчивости его век уже подходит к концу, поэтому ученые и стремятся заменить его на новые варианты. А вот против инфекций из-за нейропении (нехватки лейкоцитов, которые бы защитили организм от заражения), вызванной химиотерапией у пациентов с раком, меропенем, судя по всему, у цефтазидима выигрывает.
Несколько двойных слепых исследований указывают на эффективность препарата для лечения инфекций выделительной системы (как здесь) и для лечения и профилактики пневмонии. Кроме того, цефтазидим — практически единственный вариант для лечения мелиоидоза, тропической инфекции в Австралии (правда, по этому его назначению вряд ли кто-то соскучится в России). Кстати, этому посвящен один из обзоров коллаборации Cochrane, где упоминается этот антибиотик.
Другой обзор оценивает необходимость антибиотиков для профилактики инфекций у пациентов, больных раком и использующих венозный катетер. Здесь результаты неопределенные — данных маловато, чтобы соотнести пользу и риски, а при предварительном применении антибиотиков никаких плюсов авторы и вовсе не нашли.
По поводу Фортума у нас две новости: хорошая и плохая. Первая заключается в том, что Фортум действительно работает против широкого ряда грамотрицательных бактерий и успешно защищает от инфекций такие уязвимые группы пациентов, как больные с муковисцидозом или со сниженным иммунитетом из-за химиотерапии. Он помогает при пневмонии, внутрибрюшинных инфекциях и болезнях мочеполового тракта.
А вот и плохая: дженерики в медицине — обитатели «серой зоны». С одной стороны, для жителей бедных стран они порой становятся единственной надеждой на спасение, так как содержат то же действующее вещество, что и оригинал, но без необходимости вести разработки и соответствовать сложным критериям регистрации их себестоимость будет в разы (а то и в десятки раз) меньше. С другой стороны, их продажа может угрожать благополучию производителей оригинального препарата (авторов патента). Почему производитель оригинального препарата не снижает цены сам, понятно: он хочет окупить вложения, сделанные еще на этапе разработки лекарства (как мы помним, такой процесс может занимать десятилетия). Вложив много лет и денег в создание нового лекарства, производители могут понести убытки. Все меньше хочется искать новые молекулы и проводить масштабные качественные испытания, зная, что в конце продавцы дженериков «снимут сливки» с результатов, причем без особых затрат.
Если разоряться на дженерики не хочется, но и здоровья жалко, можно пойти на компромисс. Для этого следует помнить: в случае сильнодействующих препаратов, лекарств с угрозой опасных побочных эффектов и принимаемых в больших дозах от непроверенных копий лучше воздержаться, ведь они могут сильно отличаться от оригинала. Как показывает пример с близким «родственником» Фортума в Швейцарии, из-за недостаточного содержания действующего вещества (например, при плохой очистке) можно недолечиться от бактерий, тем самым подарив им устойчивость и создав новый опасный патоген.
Поэтому прежде чем ратовать за низкие цены любой ценой и поддерживать отечественное производство, следовало бы оставить зарубежные аналоги хотя бы для конкуренции. Став практически монополистами, российские производители потеряют всякий стимул улучшать качество препаратов и смогут поднять цены до небес (необоснованно, так как в разработку лекарства они не вложились), ведь другого выбора у пациентов не останется.
Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.
Подписывайтесь на InScience.News в социальных сетях: ВКонтакте, Telegram, Одноклассники.
