В списке десяти ведущих причин смерти в мире, составленном Всемирной организацией здравоохранения, большинство болезней — неинфекционные. Инфаркты и инсульты убивают больше людей, чем все болезни в категории «инфекции нижних дыхательных путей», а СПИД вовсе выбыл из десятки. Но сбрасывать эти и другие, еще неизвестные, заболевания со счетов пока рано: инфекции вполне могут проявить себя и в планетарном масштабе. Indicator.Ru разобрался, где эпидемии могут нанести ответный удар, кто способен им в этом помочь и какие меры могут защитить от них нас с вами.

Теплее, влажнее, заразнее

В ноябре созданная журналом The Lancet исследовательская комиссия по здоровью и изменению климата опубликовала очередной отчет The Lancet Countdown. 120 экспертов из 35 университетов и других организаций, в том числе из Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка, в течение года отслеживали данные о влиянии климатических изменений на заболеваемость во всем мире. В списке из 41 индикатора — влияние жары и экстремальных погодных явлений на самочувствие и работоспособность, на урожайность и продовольственную безопасность, качество воздуха и воды. Оцениваются также экономические последствия этих явлений, меры по адаптации к ним и распространение знаний по этому поводу. И как отмечают эксперты, наряду с пожарами, засухами, наводнениями, сокращением трудового дня в некоторых странах и связанной с загрязнением воздуха смертностью за изменением климата следует распространение инфекций.

К зависимым от климата инфекционным болезням отчет относит связанные с диареей и переносимые комарами. И если смертность от первых постоянно снижается, со вторыми дела обстоят хуже. Смертность от малярии все же идет на спад, а вот лихорадка денге становится все опаснее, особенно в Юго-Восточной Азии. Уязвимее всего для болезни дети. Эксперты указывают, что температура, влажность и количество осадков идеальны для переносчиков болезни: 9 из 10 лет, в которые заражение денге было наиболее вероятно, случились с 2000 года (наблюдения начинаются на 50 лет раньше). Это выражается в росте способности комаров переносить болезнь от человека к человеку. По сравнению с 1950 годом этот показатель, который рассчитывается как среднее ежедневное количество заражений от одного заболевшего, вырос к 2017 году на 7,2% и на 9,8% для двух разных видов комаров.

Несмотря на видимое снижение смертности от болезней, основной симптом которых — диарея, ситуация с холерными и другими патогенными бактериями-вибрионами тоже ухудшается. Даже на прибрежных территориях далекого от тропиков Балтийского моря число дней в году, когда вибрионы — возбудители желудочного и кишечного колита, холеры и различных гнойных инфекций — могут заразить человека, выросло вдвое с начала наблюдений в 1980-е годы. Теперь это число равно 107. Количество бактерий растет из-за изменений температуры и солености воды и концентрации хлорофилла. Доля прибрежных территорий, пригодных для размножения и жизни вибрионов, за то же время выросла на 31% для Балтики и на 29% для северо-восточного побережья США. В целом по миру для холерных вибрионов пригодность среды увеличилась на 9,9%.

В отчете отмечено, что распространение возбудителей заболеваний не так страшно, если система здравоохранения способна контролировать случаи заболеваний и готова ко вспышкам. Инвестиции в охрану здоровья снизили уязвимость, к примеру, к переносимым комарами болезням на 31% с 2010 по 2017 год по всему миру. С этим авторы отчета связывают заметный, несмотря на более интенсивное распространение переносчиков, спад смертности от малярии. Но улучшения распространяются по планете неравномерно, и для стран в западной части Тихого океана и Юго-Восточной Азии вспышки лихорадки денге за то же время стали смертельнее.

Опасность скрыта именно в недостаточной готовности многих стран ко вспышкам болезней. С 2005 года действует соглашение по Международным медико-санитарным правилам (ММСП, или IHR). Они предписывают, в частности, как система здравоохранения должна планировать работу на случай чрезвычайных ситуаций от военных конфликтов до ураганов и эпидемий, как должно быть выстроено управление ею при таких событиях, как необходимо мобилизовать ресурсы для сохранения здоровья населения. Очередной опрос государств-членов ВОЗ в 2018 году показал крайне неравномерное соблюдение ММСП. Африканские страны в среднем подготовились к возможным эпидемиям на 21,3%, в то время как европейские достигли 75,5%.

Инвестировать в готовность, а не в панику

О том, что недостаток инвестиций в здравоохранение в бедных странах — проблема всего мира, напомнил отчет другой международной организации. Совет по мониторингу глобальной готовности к чрезвычайным ситуациям (GPMB) был создан в 2018 году ВОЗ и Всемирным банком, в него входят представители государственных систем здравоохранения, благотворительных фондов и научных институтов из США, Японии, Китая, Индии, Руанды и нескольких других стран. Россию представляет министр здравоохранения Вероника Скворцова. Первый отчет совета вышел в сентябре этого года и сгенерировал немало громких заголовков: эксперты предсказали пандемию вирусной инфекции, способной распространиться по миру за 36 часов и убить до 80 млн человек.

Отчет, разумеется, не начинается с мрачных пророчеств. Вывод о возможной пандемии эксперты делают из сравнения с ситуацией вековой давности. Спустя 100 с лишним лет после эпидемии гриппа испанки мобильность населения сильно выросла, а готовность к массовому заражению опасными патогенами, увы, поднялась не так сильно. Потому сегодня респираторной инфекции с похожим уровнем вирулентности потребуется меньше двух дней, чтобы распространиться по миру. А состояние систем здравоохранения таково, что жертв в этом случае будет много. Всемирный банк прогнозирует, что подобная пандемия вызовет падение мирового ВВП на 1–4,8% и еще долго будет сказываться на состоянии торговли и туризма и, соответственно, занятости и доходах людей во многих странах.

Что, кроме возросших способностей людей переносить болезни из страны в страну, заставляет экспертов думать, будто риск возрос? Ведь с 2011 по 2018 год, как сообщается в самом отчете GPMB, ВОЗ следила за 1483 эпидемиями в 172 странах и ни одна из них не превратилась в пандемию. Авторы отчета упоминают несколько причин, почему риск можно считать острым. Одна из них в том, что развитие научного и технологического инструментария для работы с патогенами создает возможности искусственно воссоздавать опасные вирусы и бактерии и распространять их. Биотерроризм эксперты GPMB считают реальной угрозой. Еще серьезнее падение уровня доверия к правительствам, ученым и системам здравоохранения везде по миру, усугубленное скоростью распространения слухов и лжи по социальным сетям. И, наконец, ключевой фактор — неподготовленность систем здравоохранения в большинстве стран мира ко вспышкам болезней. Вместе с разрушением нормальных условий жизни в ходе войн, нестабильностью государств в беднейших регионах планеты, которые гонят беженцев в другие страны, и плохими санитарными условиями, в том числе в растущих городах, это увеличивает риск пандемии.

Главное, что может снизить риск, как говорится в отчете, — максимальное внедрение тех самых Международных медико-санитарных правил 2005 года. Добиться этого можно только за счет больших вложений в готовность к эпидемиям и другим чрезвычайным ситуациям в каждой стране. Без доверия и вовлеченности граждан и участия всех секторов экономики (а не только госорганов) с этим не справиться. Отдельно нужно подготовиться к худшему сценарию — преднамеренному распространению патогена, передающегося воздушно-капельным путем. Предполагается, что для поддержки этой работы в самых уязвимых и бедных странах будут созданы вспомогательные фонды. Все эти меры требуют согласованности действий на международном уровне.

Угрозы для России

Как отметил Нетесов, запланированные в отчете GPMB действия по предупреждению пандемии — координация действий ООН при эпидемиях, проведение учений, разработка новых механизмов для остановки вспышки в ее начале — важны и необходимы. Но первоочередное значение имеют не эти международные координационные действия, а принятые самими странами меры. Среди всех выделенных ВОЗ важнейших угроз здравоохранению для России, по мнению Нетесова, наиболее значимы угрожающая пандемия гриппа и связанное с ней и другими нарастающими инфекционными болезнями антивакцинаторское движение, эпидемия ВИЧ/СПИД, неинфекционные болезни. «На этом нам и надо сконцентрироваться с усилением международной координации, оперативным восприятием и внедрением в практику уже успешных в других странах современных технологий здравоохранения и вакцин, в том числе современных методов лечения гепатита С и торможения ВИЧ-инфекции», — делает вывод ученый.

С тем, что респираторные инфекции, в том числе грипп, — самые угрожающие для человечества, согласен и Волчков. «Инфицирование происходит наиболее опасным способом — респираторным, при этом проявляется не сразу. Чем медленнее проявляет себя вирус, тем он опаснее. Тот же вирус Эболы, несмотря на быстрое распространение, не настолько опасен, как грипп. Самая большая проблема этого заболевания в том, что за пациентами нет должного ухода из-за опасности заражения. Но так как оно проявляется достаточно быстро, невелик риск его переноса из одного очага в другой. Так что по степени опасности для человечества я бы в первую очередь выделил респираторные заболевания, в частности грипп; затем хронические: ВИЧ, гепатиты В и С; потом инфекции, которые переносятся насекомыми; и в последнюю очередь — геморрагические лихорадки, вызванные вирусами Эболы, Марбург и другими. Они представляют проблему скорее для неоснащенных стран, таких как страны Центральной Африки».

Не все риски, выдвинутые экспертами GPMB, одинаково велики для России. Так, на данный момент российская система эпидемиологического контроля, считает Волчков, достаточно развита, чтобы справиться с намеренным распространением инфекций. Такой сценарий, по его мнению, возможен, но так как речь при преднамеренном заражении обычно идет о вирусах или бактериях, которые убивают быстро, в России есть все возможности вовремя обнаружить такую резкую вспышку, выявить инфицированных, поместить их в карантин и пролечить. Сергей Нетесов считает вероятность биологического теракта большого масштаба маловероятной: «В нашем мире почти все реалистично. Но для масштабного теракта нужно где-то наработать большое количество патогена, а за продажей такого рода установок уже более 20 лет существует экспортный контроль стран-производителей. Так что теракт реален в масштабе заражения одного или нескольких лиц. И его последствия будут небольшими, если таковой вообще случится».

А вот с тем, что недоверие к официальной системе здравоохранения и, шире, медицине и науке в целом увеличивают риск пандемий, оба эксперта согласны. Антивакцинаторство уже имеет последствия в виде вспышек почти искорененных болезней, отмечает Сергей Нетесов; не менее опасно бесконтрольное лечение антибиотиками. Павел Волчков подчеркивает, что уязвимыми для эпидемий нас делает падение общего уровня образования: «Сейчас мы детектируем кейсы со вспышками кори, хотя она была практически полностью уничтожена еще в СССР благодаря вакцинации. В 1996 году было 5,4 случая заболеваний на 100 тысяч населения, в 2001 — 1,4 случая. Это очень низкие показатели».

Еще одно заболевание, на плачевную ситуацию с которым влияет недостаток знаний, — ВИЧ/СПИД. «Проблема вируса иммунодефицита человека для нас заключается в том, что он проявляется очень медленно, иногда годами. ВИЧ — огромная проблема для России. Только по официальной статистике заражен 1% населения, то есть каждый сотый. На самом деле этот процент выше», — констатирует Волчков. По его словам, сегодняшний уровень развития биотехнологий позволяет разрабатывать целый ряд превентивных мер и для ВИЧ, и для любых других вирусных заболеваний — от продвинутых вакцин до технологий на основе редактирования вирусного генома или носителей вирусов. Подобными проектами лаборатория геномного редактирования МФТИ занимается совместно с китайскими коллегами из Института биомедицины и здоровья Гуанчжоу (GIBH) при Китайской академии наук. Разработки против ВИЧ касаются терапии: ученые МФТИ предлагают планомерную замену инфицированных ВИЧ-клеток на модифицированные, резистентные к вирусу. Такое лечение может быть только строго индивидуальным, но, если его удастся создать, оно обеспечит полное излечение от ВИЧ.

Большинство проблем с эпидемиологической ситуацией в России, отмечает Нетесов, возникают не из-за недостатков самой системы предупреждения или борьбы с инфекциями и не из-за отсутствия научных разработок. Изменить ситуацию с ВИЧ, с туберкулезом, внедрить программу искоренения гепатита С и наладить вакцинацию против распространенных ротавируса, ветряной оспы, папилломавирусов в действующей системе вполне возможно. Мешают, утверждает ученый, нехватка финансов и отсутствие волевых решений в этом отношении.