Что общего у пиявки и лекаря, зачем паразитам крепость и ваза из фарфора, помогает ли гирудотерапия от ковида, как беспокойные Дуремары навредили экологии, сколько стоят «дорогие козявочки» оптом и что такое механическая пиявка, читайте в новом выпуске рубрики «Чем нас лечат».
Недавно по СМИ разлетелась новость о закупке пиявок в волгоградском коронавирусном госпитале на сумму 156 тысяч рублей — по 130 рублей за штуку (в розницу они стоят 225 рублей). По уверениям поставщиков из подмосковного центра, гирудотерапия помогает при множестве проблем с кровеносной системой и других заболеваниях, включая простатит, отит и пародонтит, а иногда позволяет избежать оперативного вмешательства. Гирудотерапевтов даже учили на курсах в МГМУ им. Сеченова — правда, проводили занятия продавцы сомнительного аппарата для пульсовой диагностики, области альтернативной медицины. Мы решили разобраться, как относится к таким необычным методам восстановительного лечения современная наука.
Пиявки и темперамент
Лечение пиявками известно с древности. Чаще всего речь идет о виде Hirudomedicinalis, хотя в разных уголках мира могли использоваться и другие представители того же рода. Правда, длительность использования метода к его эффективности отношения не имеет: нередко аргументы в его пользу выглядят дикими или устаревшими с позиций современной медицины. В Греции (с подачи Гиппократа), в арабском мире, в Аюрведе и других восточных концепциях краеугольным камнем в медицинской науке было представление о балансе биологических жидкостей организма: желчи (многие народы выделили два вида — черную и желтую), флегмы и крови. Считалось, что от них зависит не только здоровье — даже названия темпераментов восходят к греческим названиям этих жидкостей. Кровопускание якобы избавляло от «излишков» крови, которыми объясняли любое покраснение кожи, и восстанавливало равновесие.
Оно могло помочь пациентам, страдающим от гипертонии, или вывести яд, попавший в конечность при укусе змеи. Но, например, при низком артериальном давлении от таких процедур становилось хуже, а измерять его не вставляя стеклянную трубку в артерию, научились ближе к концу XIX века. Так что кровопускание (а с ним и лечение пиявками) даже в период своего расцвета назначалось методом тыка и работало не всегда. Со временем врачи выработали множество инструкций, в каких условиях нужно «отворять кровь», в каком количестве и из какой вены ее выпускать.
Европейцы принципы гирудотерапии выработали очень давно: о них говорится в книге LeechBookofBald еще в X веке. На Востоке этот метод описал Авиценна (Ибн Сина) в своем трактате «Канон врачебной науки» более тысячи лет назад. Он указывал, что пиявки вытягивают кровь из более глубоких слоев, чем обычный надрез. Также он советовал не брать пиявок из затхлых водоемов и не использовать те особи, чьи экскременты черны и грязны. Ученый Абдель Латиф аль-Багдади в XII веке считал, что пиявки помогают очистить ткани от отмерших участков после хирургических операций. Различные виды кровопускания использовали и в доколумбовой Америке, и в других уголках света. У пиявок были свои преимущества: с их помощью легче рассчитать количество выделившейся крови, а сама процедура стала медленной и почти безболезненной. Кроме того, в некоторых участках тела делать надрез было неудобно (иногда и по культурным соображениям).
Союз врача и паразитов
Интересно, что в староанглийском «доктор» и «пиявка» какое-то время обозначались одним и тем же словом leech, хотя имели разные предковые формы. Значение «червь» связано со среднедатским laeke. Врач во многих языках того времени обозначался lakki, letza или похожим образом, потому эти слова могут восходить еще к индоевропейскому праязыку, так что можно даже предположить их родство со словом «лекарь». Но в народной этимологии два значения просто слились в одно.
Карикатура на пиявку-врача у постели больной | Aubert/Galerie Véro-Dodat
Среди сторонников и противников данной методики в XVI–XVII веках встречались как видные ученые, так и необразованные (даже по тем меркам) люди. Так, основоположник научной анатомии Андреас Везалий поучаствовал в масштабных дебатах, с какой стороны надо прикладывать пиявок, а вот новые данные о работе системы кровообращения от последователей Галена многие гирудотерапевты игнорировали. Ставили пиявок часто цирюльники — парикмахеры с расширенным функционалом, которые могли вправить вывих и поставить банку, но особыми познаниями в медицине не располагали. И хотя в XVII веке уже было известно, что в ряде случаев кровопускание ухудшает состояние пациентов, популярность метода продолжала расти.
Позднее продажа пиявок встала на поток в прямом и переносном смысле. Богатые аптекари содержали их в сосудах, наполненных влажным торфом или дерном, а для доступа свежей проточной воды организовывали небольшой канал. Чтобы пиявки не мерзли зимой, им обустраивали камин. Кормить питомцев не считалось нужным: они выживали в таких условиях до года. Для пополнения коллекции их ловили в прудах и болотах, опуская в воду ноги лошадей или самих собирателей.
Домик для разведения пиявок в поселении Бидейл в Северном Йоркшире, сохранившийся с XIX века | Rosser1954/Wikipedia
Сосуд для содержания пиявок. Science Museum, London/Wellcome Library
Расцвет гирудотерапии в Европе пришелся на 1825–1850 годы, и последствия ее оказались плачевными не столько для пациентов, сколько для самих пиявок. К концу века популяции Hirdomedicinalis были основательно сокращены, и, хотя их отлов в медицинских целях практически сошел на нет к началу XX века, в Великобритании на свободе сегодня обитает лишь 20 небольших популяций медицинских пиявок, во Франции они почти вымерли, а во многих других странах мира вид получил статус «близкий к уязвимому положению». Сказалось на пиявках и сокращение числа лошадей, кровь которых они обычно пили. Казалось бы, эту страницу истории пора перевернуть, оставив в покое бедных кольчатых червей-паразитов. Но стяг кровососов подхватили косметологи и… флебологи.
Из чего же, из чего
Как это иногда бывает, в древних методах лечения современным ученым удалось найти здравое зерно. После миллионов лет эволюции в слюне пиявки чего только нет, и вещества, которые облегчают прием пищи паразиту, могут иметь полезные эффекты в медицине. Так, калин подавляет свертывание крови, мешая фактору Виллебранда связываться с коллагеном. Дестабилаза растворяет фибрин, нити из которого захватывают тромбоциты, чтобы создать «плотину» на ранке или кровяной сгусток. Ингибитор триптазы мешает иммунному ответу, не давая маститам вызвать воспаление и поставить клетки на уши, сигнализировав им о нашествии паразитов. Гирустатин не зря получил название, отсылающее к группе лекарств-статинов: он взаимодействует с белками кинил-калликреиновой группы, которые участвуют в регулировании артериального давления, воспаления и свертывания крови. Бделлины снижают воспаление и угнетают действие плазмина, который помогает растворять кровяные сгустки. Гиалуронидаза делает желудочный и кишечный соки более вязкими и усиливает действие некоторых антибиотиков. Ацетилхолин и гистаминоподобные вещества вызывают расширение сосудов. Эглины мешают развить воспалительный ответ, карбоксипептидаза-A усиливает кровоток в месте укуса, а ингибитор фактора Xa подавляет еще один механизм свертывания крови.
Список можно продолжать — в слюне пиявок ученые насчитывают добрую сотню биологически активных компонентов. Но больше всего, конечно, прославился названный в честь этих существ гирудин — белковое соединение из 65 звеньев-аминокислот.
Гирудин в комплексе с тромбином. Остатки аминокислот 1-3 гирудина связываются с остатками аминокислот 214-217 тромбина, а С-домен гирудина формирует множественные электростатические взаимодействия с экзосайтом тромбина (участком молекулы, который не отвечает непосредственно за его работу). Всего 27 остатков гирудина образуют 10 ионных пар и 23 водородные связи с остатками тромбина | T.J. Rydel et al./Science
Один из финальных этапов в свертывании крови — превращение фибриногена в фибрин, нити которого станут сеткой-каркасом для сгустка. Этим процессом управляет тромбин. Гирудин связывается с активированным тромбином, который уже готов сворачивать кровь, и подавляет его работу — то есть выполняет роль антикоагулянта. Гирудин может считаться одним из первых известных соединений с таким действием, так как открыли его еще в 1884 году. Но выделить соединение в чистом виде не удавалось до начала 1950-х. Хотя применять гирудин как препарат пытались с 1909 года, затраты на его получение из пиявок не окупались, а примеси вызывали слишком много побочных эффектов. Место важнейшего антикоагулянта занял открытый в 1915 году гепарин, а за ним последовали родственные соединения и кумарины.
В списках (не) значился
Так какое же место в современной медицине занимают пиявки? В базе PubMed гирудотерапии посвящены 444 статьи. Подавляющее большинство — обзоры (в том числе по истории медицины) и описание отдельных клинических случаев. Например, редких побочных эффектов, когда из-за пиявок развилась псевдолимфома кожи, возникла ишемия брыжейки, или реакция иммунитета привела к острому коронарному синдрому. Список научных публикаций о рандомизированных клинических испытаниях гирудотерапии намного короче: он включает восемь материалов. Ни одна из этих статей не относится к косметологии, в которой популярность пиявок сейчас очень высока (но нужно учитывать, что доказательной и научной базой косметологические процедуры в среднем не блещут).
Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.
Три из девяти статей посвящены остеоартрозу коленей. По данным этих материалов (и еще одной статьи, обнаруженной авторами обзора на эту тему) гирудотерапия уменьшает боль и ускоряет восстановление работоспособности сустава. Также у лечения пиявками было заметно больше побочных эффектов, чем у стандартной терапии. Вот только выборки маленькие, да и других ограничений у этих испытаний немало (включая то, что в сравнении таблеток или уколов с пиявками возможность ослепления отпадает). Так что есть вероятность, что дальнейшие исследования опровергнут эти выводы.
Одно исследование касается сравнения пиявок с местными препаратами от болей в пояснице. В нем пиявки побеждают, но число пациентов мало (две группы — 25 и 19 человек), а ослепление отсутствует. В краткосрочном периоде параметром, по изменениям которого судили об эффективности, стала сама боль, которая измеряется опросниками, где остается вероятность субъективных искажений результата. Другое испытание коснулось близкой темы — артроза пястно-запястного сустава у женщин. Авторы отметили снижение боли и увеличение подвижности в пилотной работе, но прошло 12 лет, а ВОЗ, как говорится, и ныне там. Наконец, одна работа посвящена «локтю теннисиста» — латеральному эпикондилиту. При этом синдроме пиявки снижают боль лучше местного диклофенака, но работа 2011 года проведена на 40 пациентках, имеет все те же ограничения и более свежими исследованиями не подтверждена.
Еще одна статья рассказывает о влиянии пиявок на уровень эндотелина и рецептора к интерлейкину-2 у пациентов с системной волчанкой. Работу проводили на 44 пациентах, из них пиявок приставляли 24. Показатели у них статистически снизились по сравнению с группой контроля, но даст ли это клинический эффект, пока неясно. Так что работу можно считать в лучшем случае пилотной. Учитывая, что за прошедшие с момента публикации 16 лет новых статей на эту тему не появилось, скорее всего, успешен этот метод уже не будет.
Авторы другой работы сравнили гирудотерапию с венозным катетером против закупорки вен и некроза тканей при операциях на икрах ног в технике сурального лоскута. И здесь пиявки проигрывают катетерам: инфекций при использовании паразитов в три раза больше, раскрытие раны случается в четыре раза чаще, а некроз — в пять раз чаще. Правда, эти данные получены всего на 56 пациентах, но есть ли смысл проверять, подвергая людей риску?
Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.
В обзорах Cochrane Collaboration только один упоминает пиявок: в нем есть одна статья, где гирудотерапия сравнивается с местными НПВП против боли в локтевом суставе, но информации оказалось мало даже для того, чтобы попасть в выводы обзора.
InScience.News рекомендует: пользуйтесь более современными методами с измеримым действием и дозировкой
Гирудотерапия уменьшает припухлость и отек, может быть полезна от атеросклероза, понижать артериальное давление. В использовании пиявок против коронавирусных осложнений есть своя логика (хотя исследования на эту тему еще не проводились): при пневмонии риск образования кровяных сгустков возрастает, а слюна пиявок способна разрушать их. Но нужно помнить, что в слюне пиявки содержится около сотни соединений с потенциальной лекарственной активностью, но нужны они далеко не всем. Так, людям с гемофилией или пониженным давлением такое лечение и представить страшно, а вот от тромба некоторые вещества из этого коктейля теоретически могут и спасти. Но концентрация их в слюне пиявок не нормирована, да и не всегда они нужны конкретному человеку, поэтому использовать их лучше по отдельности в виде медицинских препаратов, где можно рассчитать дозировку.
Правда, пока эти вещества для медицинского применения не одобрены. Только сравнительно недавно, с развитием биотехнологий, синтез гирудина в больших количествах стал реальностью. Опубликованы результаты более 300 испытаний, где гирудин сравнивается с уже зарегистрированными лекарствами. В отличие от других антикоагулянтов, этот компонент слюны пиявки мешает росту бактерий. Правда, пока что препаратом первого выбора он не стал: обзоры показывают, что слишком высок риск кровотечений (особенно при нарушениях работы почек) и токсичность для печени, а специфического антидота не существует. Есть надежда на производные гирудина, но они тоже пока слабо представлены на рынке, не выдерживают конкуренции или еще в разработке.
В косметологии или обработке ран, а также для снижения боли в суставах пиявки могут до сих пор использоваться. Это происходит не только в странах СНГ: американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) классифицирует пиявок как медицинское устройство. Но лучше ли они, чем другие медицинские методы, никто толком и не проверял. Кстати об устройствах: ученые давно разработали механическую пиявку, которая сосет кровь лучше настоящих и вместо гремучей смеси веществ впрыскивает вдоль и поперек изученный гепарин. Правда, в широкое применение она пока не вошла.
Однако кровотечения, которые трудно остановить, риск острой почечной недостаточности, занесения инфекции (парадоксально, но такое тоже случается), аллергии и другие побочные эффекты постепенно заставил этот метод уступить место новым. И признают это даже авторы обзора в журнале, посвященном комплементарной медицине.
Подписывайтесь на InScience.News в социальных сетях: ВКонтакте, Telegram, Одноклассники.
